散寒蠲饮之神剂——小青龙汤漫谈（四）

(五)小青龙汤专于治饮

小青龙汤在《金匮要略》中，并不治疗“伤寒表不解”。

《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第35条：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”第23条：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”

《金匮要略?妇人杂病脉证并治第二十二》第7条：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”

在《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中又有小青龙加石膏汤方证一条：“肺胀，喘而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”

小青龙汤专于治饮。

关于这一点，历代医家也多有论述。如清代医家徐灵胎在《伤寒类方》中指出：“此方专治水气。盖汗为水类，肺为水源，邪汗未尽，必停于肺胃之间。病属有形，非一味发散所能除，此方无微不到，真神剂也。”

尤在泾在《伤寒贯珠集》中指出：“夫饮之为物，随气升降，无处不到。或壅于上，或积于中，或滞于下，各随其所之而为病。而其治法，虽各有加减，要不出小青龙之一法。”把小青龙汤看作一张专治寒饮之方，其意义在于，更便于我们解读小青龙汤证中的“或然证”，更便于解读小青龙汤可以治疗痰饮证之咳逆倚息不能平卧者、溢饮浮肿者的原因。同时，方中麻黄、桂枝之用，也并非专为解表而设，可以解表，也可以温化寒饮、温散寒饮。那么，治疗也并不一定要以汗出为目的。

《三家医案合刻?叶天士医案》中载一案：“脉小右弦，呼吸不利，喉中有声，入夜神迷昏倦，少腹微胀，二便不爽，自言筋骨如针刺，身重难以转侧，右环跳筋，纵不能伸屈，此皆暴寒内入，周行上下，阳气痹塞，且频年交冬痰嗽，天暖自安。老年肾真衰乏，少藏纳之司，水液化痰上泛，寒中少阴，则太阳膀胱之气，无以上承。而流通宣化，开合失度，枢机悉阻，浊气升，痰饮逆，最忌喘急神昏。若用发散坠降，恐致伤阳劫阴。议进仲景小青龙法，乃太阳表中之里，通营卫不耗其阳，开痰饮不泄其气，仍有收肺逆、通膀胱之意。小青龙汤。”

尽管案中明言“此皆暴寒内入”，但仅为病因之推测，从脉症中是辨不出表证的（已“内入”），并且“若用发散坠降，恐致伤阳劫阴”，治疗是不可以发散开表的。小青龙汤可以通营卫、开痰饮、收肺逆、通膀胱。案中治用小青龙汤，不在治表而专于治里。

关于寒饮的表现，刘渡舟教授在《伤寒论诠解》中做过如下论述，可供临证体会：

“根据临床经验，凡内有寒饮而造成喘咳的病人，常有下述临床表现：患者面色多见青色或黧黑之色，或下眼脸处呈青暗之色，因属水寒郁遏阳气之象，故称之谓‘水色’；若寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素沉着，谓之‘水斑’；还有的病人，由于水气内留而见面部虚浮，眼脸轻肿，谓之‘水气＇。水色、水斑、水气的出现，是使用小青龙汤时在望诊上的辨证依据。这类病人大多见弦脉与水滑舌苔。咳喘是本方证的主要见证。寒饮射肺的咳喘，往往是咳而多痰的，且这种寒饮之痰多具有以下特点：一是咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水；或是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，而连续不断……”

(六)小青龙汤的核心药物是“姜辛味”

清代医家陈修园从《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中悟出“水饮二字，为咳嗽之根”，小青龙汤方中干姜、细辛、五味子三味药是治疗饮咳之核心药物。他在《医学三字经》中指出：“《金匮》治痰饮咳嗽，不外小青龙汤加减。方中诸味皆可去取，唯细辛、干姜、五味不肯轻去。即面热如醉，加大黄以清胃热，及加石膏、杏仁之类，总不去此三味，学者不可不深思其故也。”又在《医学实在易》中指出：“《金匮》以小青龙一方加减为五方，皆以行水为主也。麻黄、桂、芍可以去取，干姜、细辛、五味子三味必不可离。寒者可加附子，热者可加石膏、大黄，湿者可加白术、茯苓，燥者可加天门冬、麦门冬、阿胶、玉竹、枇杷叶，下虚者可加巴戟天、鹿角胶，上虚者可加黄芪、白术，痰多者可加桑白皮、茯苓。孙真人颇得其秘。”

笔者在临床上治疗“咳家”“喘家”“哮家”诸病证，常在应证方中加用干姜、细辛、五味子，不但可以治疗咳、喘、哮，即使治疗他症，也不易诱发咳、喘、哮。

如治疗李某，男，8岁，2011年7月15日初诊。

患儿从4岁开始反复出现咳喘，每次发作笔者多以小青龙汤加减治愈。本次就诊，以“发热、咽痛2天”为主诉。诊见：发热，不恶寒，咽痛，咽干，口干喜饮，大便干，时有呛咳。舌质红，舌苔薄黄，脉弦数。辨证当属热证无疑，治疗当表里分消其热。

处方：柴胡9g，黄芩9g，僵蚕9g，蝉蜕9g，连翘12g，牛蒡子12g，桔梗9g，姜半夏6g，生大黄（后下)6g，干姜2g，细辛2g，五味子2g，生甘草2g。2剂，水煎服。

药后便畅、热退而愈。

此类患者，如应证方中不加“姜辛味”，往往热退后易咳喘发作或加重。