当归四逆汤

伤寒论第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

条文非常的简单，这里所给的主症主要是四肢厥冷的症状，只不过它的厥冷的程度没有四逆汤证那么重，所以叫“手足厥寒”，是个手脚发凉的表现，尤其是一到冬天就更凉，甚至手脚的皮肤呈紫黯的茄子色，或者指尖、趾尖麻木，或伴有疼痛，有些还会长出冻疮来。但如果这种情况下脉象岀现脉沉微或脉微欲绝的话，我们仍然会从少阴寒化证进行辨证，属于四逆汤证的范畴。但这里面我们看，这个手足厥冷伴有的脉象是细脉，而且是脉细欲绝，我们看《伤寒论》里面既有脉细欲绝，又有脉微欲绝，讲少阴病提纲的时候，我们就已经区别过了，微主要是阳气的衰弱，细主要是阴血的不足，所以首先我们说，手足厥寒和细脉并见，肯定和血虚有关系，在阴血不足的情况下加上有寒邪凝滞，出现了这样一个手足厥寒的症状。所以实际上从这两个症状我们可以判断出来，这是血虚加寒凝的病情，手足厥寒透视出是寒凝，而脉细欲绝昭示着阴血不足的病情。

那么，是哪一脏的血虚了呢？这是厥阴病的症状，所以是肝血不足。那寒邪凝滞在哪里了呢？厥阴肝经。所以我们看，寒邪凝滞在任何一个经脉，严重的时候都会出现四肢的厥冷，这是因为四肢是阳气贯注的地点，由此第351条所述我们可以理解为是厥阴经的寒证，属于寒邪凝滞于厥阴经，只不过这个寒凝滞于厥阴经的前提是肝血不足，肝血亏少，血液流动慢，就很容易受寒邪的凝滞。所以当归四逆汤证是营血不足、寒凝经脉，我们可以简单地说本证的病机是血虚加上寒凝。

那这种状态其实我们看容易出现在什么样的疾病中呢？这人手经常凉，人们习惯叫它末梢血液循环不好，尤其是一到冬天天凉了，血液运行更加慢了，这时病人的手凉就会加重，末梢血液循环不好，血虚又加上天寒，所以血液流动的更慢了，严重的手与脚除了凉以外，由于血虚寒凝肤失其养，局部的皮肤还会发紫发黯，甚至会长冻疮。所以长冻疮的人往往是末梢血液循环不好的人容易发生血虚寒凝的状况，更严重的甚至手脚麻木不仁，像西医所讲的雷诺综合征，就属于这一类疾病。中医治疗当然是一方面养血，另一方面要祛寒，即养血散寒、温经通脉的治疗方法。

我们可以这样总结本证，主症上有两大主症，就是原文中告诉我们的一症一脉。手足厥寒是它的主症，包括手脚颜色的紫黯，疼痛、麻木等等，同时脉细欲绝。所以这个病呈现的特点就是虚、冷、痛、麻，这是它的症状特点。治法当然一方面养血，一方面温经散寒，用当归四逆汤治疗。

病机：营血不足，寒凝经脉（厥阴经寒证）

(血虚+寒凝)

病症：手足厥寒，脉细欲绝

(虚、冷、痛、麻)

治法：养血通脉，温经散寒

方药：当归四逆汤

当归、芍药、大枣——养血通脉

桂枝、细辛、通草——温经散寒

我们看这又是一个以“四逆”两个字命名的方剂，和前面四逆汤、四逆散都是这个命名，说明这些方子都是治疗四肢发冷的、手脚凉的方子。但是当归四逆汤并不是四逆汤的变方，尽管以“四逆汤”命名，但它不属于四逆汤的系列，是《伤寒论》治疗的另外一类手足发凉的方子，也就是说它们的病机不同。四逆汤证是真正的少阴阳气虚衰了，四逆散证是属于少阴阳气郁滞了，而当归四逆汤证则是血虚寒凝了。我们看这个方子里面基本有个桂枝汤的方底，桂枝、芍药、甘草、大枣，调和营卫、调和营血。我们可以把当归四逆汤中的药物分为两组：一组是通经的药，一组是养血的药。养血的药这里有当归、芍药、大枣，既养血又通脉，因血分不足更容易寒凝，凝滞以后血就更寒，所以首先要把血给补起来，肝血不足、肝经有寒，其治疗首先是养肝血，在这个基础上再通经络，通经络的药物有桂枝、细辛、通草，桂枝通络、细辛也有通络的作用。通草呢？张仲景那时候的通草就是我们现在的木通，这个木通不但能渗利水湿、通利小便，还可以治疗结石，同时它还有通经的作用。但是我们要注意的是什么呢？咱们现在临床上有一个通草，并不是这个方子中所说的通草，现在的通草古人叫通脱木，而古人所说的通草则是我们现在的木通，这一点我们在看文献时要明白。但鉴于木通有副作用，可以损伤肾小管的功能，这个副作用曾被炒作夸大，病人大多不敢接受，所以现在临床上确实用现在的通草来代替木通使用了，在这里木通是用来通经的，加上甘草来调和诸药。

当归四逆汤药性平和，但补力很强，临床治疗手足冷痛麻木的病症，使用率极高。我用此方治疗手脚凉麻的病症有上百例，效果都非常肯定。若加上鸡血藤、丹参、牛膝效果更好。一妙龄女孩，身材修长，皮肤白皙，但手脚发凉，以手凉为甚，感觉几乎没有温度，冬天睡觉时不敢用手接触身体的任何部位，非常的凉，我握了握她的手，觉得她说的一点都不夸张，两手下垂时间长一点，就会感到麻木，经常搓手以求症状改善。这病人还有一个特征，就是脉搏非常的细，由此可以真切的体会张仲景所说的“脉细欲绝”的感觉，伴有月经稀少。这是典型血液循环不良，属于血虚寒凝，用当归四逆汤加鸡血藤、丹参、生姜、桑枝。连服1个月，症状消失，当月的月经量也有明显增加。

还有一个18岁的女孩，福建人，来北京工作后双手一到冬天就长冻疮，疼痛，见热后又瘙痒难忍，左手曾因长冻疮留下一个瘢痕，于2007年1月份来门诊要求中药治疗。只见患者双手长满冻疮，皮肤发紫，冻疮高出皮面。为抵挡寒凉，患者自己每天用白纱布包缠双手，外面再戴上手套，即使如此，仍不能阻挡冻疮的发生。舌淡，脉细。辨证为血虚寒凝，用当归四逆汤加味：当归15g，白芍10g，桂枝10g，细辛5g，通草6g，鸡血藤30g，红花10g，丹参15g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日服1剂，并嘱：用药渣外敷或煎水外洗。服完7剂冻疮即消失大半，仍舌淡脉细。二诊时于上方加入艾叶10g，白芥子6g，以加强温经通脉的作用，服7剂，冻疮疾病痊愈。虑其“肿坚之处必有伏阳”，所以三诊时又加金银花10g，6剂善后。

总之，我们要记住，这个方子是治疗厥阴经寒证的，血虚寒凝是它的基本病机，根据这个基本病机，就可以把当归四逆汤运用到许多疾病中去。前面我们讲足厥阴肝经的行经路线时候已经指出来它的关键点，比如说肝经过小腹，如果经常小腹部发冷、疼痛，这个方子也非常好，这些病症经常出现在妇科疾病中，如月经不调、痛经、闭经等，有的人一来月经小肚子就特别疼，又疼又凉，当归四逆汤是非常好的一个方子。所以当归四逆汤用途很广，凡是属于血虚寒凝的病症，都可以使用，如寒凝在经脉，四肢关节疼痛，或见腰腿痛，遇寒加重；如寒凝在子官，就会导致月经推迟、量少，经来腹痛，甚至闭经。有一病人是我的一个老病号，患霍奇金淋巴瘤，化疗后全身有许多不适的症状，一直在我这儿不定期中药调理，现已有3年多了。一次化疗后导致闭经3个月，小腹发凉，腰酸腿疼，会阴部也感到非常的凉，舌淡脉细。属血虚寒凝的表现，用当归四逆汤加泽兰、益母草、丹参、鸡血藤，服4剂后月经即来。1年后又闭经2个月，仍以此方取效。

还有一小女生，月经来潮时贪吃冰棍儿，导致以后每次月经时小腹剧烈疼痛，恶心呕吐，必须服止痛药片。后来在月经前1周给她喝当归四逆汤7剂，痛经从此痊愈。

本方治疗这些疾病主要是肝经环阴器而行的缘故，所以包括男科的一些疾病、前列腺病，还有男子不育、精虫减少、阴囊潮湿或遇寒抽搐、会阴部发凉，有些前列腺病人、不育的病人，经常觉得小肚子发空发凉，解小便尿等待等等，往往也是肝经的虚寒，严重的会伴有阴囊收缩这样的表现，都可以用当归四逆汤来进行治疗。在这方面后世还有一个暖肝煎，跟它相类似，用的都是养阴血、通经络的药物，只不过暖肝煎用了乌药和小茴香，沉香、桂枝、当归、茯苓，治疗小腹发凉诸症，可以与本方相合。

所以，学习《伤寒论》方证一定要抓住病机，抓住病机我们就可以把方子用得很广泛，既可以治内科病，也可以治妇科病，甚至五官科的病等等，异病同治就是这个道理，这就是当归四逆汤证。