【膏方专题】3、昆山张学谈膏方

提 纲

1.膏方源流

2.膏方的特点与制作

3.膏方的适用人群与时弊

4.膏方的大局观与底方选择

5.膏方处方过程中的注意事项

6.膏方举隅

7.膏方开路方

8.膏方疗效观察与展望

今天和大家谈谈膏方，我将从以下几个方面讲述：

其实在《黄帝内经》里面就有马膏、猪膏。在《金匮要略》里面我们看到的有大乌头煎、猪膏发煎。至唐代，《千金方》和《外台秘要》记载的膏方较多，有内服也有外用，如白膏、青膏、赤膏、黄膏、乌膏、黄精膏、茯苓膏、地黄煎、苏子煎等等。

但我们所说的膏方，即膏滋药，直到大清朝才正式登上历史舞台，扎根江浙沪。到今天，随着经济的发展和中医的复苏，膏方渐有燎原之势。

我们平时所说“丸散膏丹”，其实这里面的“膏”，它是一个大的范畴，而我们所说的膏方（即膏滋药）就好象“膏”里面的一个“新贵”。膏滋药与传统的膏其实还是有不一样，在继承上有所发展。

膏滋药有几个特点：一是药味多；二是补药多；三是药量重；四是有收膏药，如蜂蜜、冰糖、红糖、阿胶、鹿角胶、龟板胶、鳖甲胶之类。

所谓膏滋，膏者言其性状，滋者言其作用。冬令时节膏滋进补是江浙沪一带的习俗，以前只有大户人家才有条件享用，现在遍及寻常百姓家。

膏滋药的制作耗时耗力，一般先浸几个小时甚至十几个小时，然后煎两次（一次约几小时），然后将两次所得药液混在一起浓缩，然后用小火慢慢伺候，熬到一定火候（用筷子蘸取药汁滴至牛皮纸上，以药汁不散开为度）。到了这个时候再下蜂蜜、糖或者胶（打成粉），有时也会加入一些贵重的药物，如西洋参、冬虫夏草，收到“滴水成珠”也就可以了。

制作膏方，如果没有耐心和热情是根本做不好的，它就像烹调一道非常复杂的菜肴，耗时耗力，需要时时照看。我们门诊的膏方有专人熬制，一天只能制作两到三个。传统的膏方，收膏时偏“硬”一些，临床上可以根据具体的情况调整收膏的软硬程度，因为如果膏过“硬”，融膏时甚至需要蒸才能完全融化，而最理想的状态是用温开水即可融化。

现代膏方，是”广络原野”法，既能调补也能治疗，所以其适应性颇为广泛。虚弱人、亚健康人可以用膏方调理，一部分慢性疾病患者，用膏方调治，效果也很好。但仍然有很多人不能用膏方，譬如素体湿热重者，另外三高患者，开膏方也要极其谨慎。不能为膏方而膏方，要注意宁缺勿滥。

开膏方，绝对不是个容易的活，又耗时又耗心力。至少对于我来说是这么一回事。有的中医，一天随便几十张膏方就出去了，那是糊弄病人，我是看不起的；有的中医，把膏方看作是套方，按例开一大堆名贵药材，然后加上这样胶那样胶，我也是看不起的。国医经方这个圈子里，也有这么一部分同行，崇古守旧，否定膏方，看不起开膏方的医者，我觉得其实眼界可以放开阔一些。

开膏方如韩信带兵（当然也不是说多多益善），没有良好的大局观是不行的。这个大局观主要体现在：1.对患者“阴阳虚实”的把握；2.对患者“气血津液变化”的把握。这两点其实是对医生辨证、辨病、辨体能力的考验。阴阳虚实的把握直接决定了阴药、阳药的多少，补与泻的比例。而气血津液的变化则是对前者的补充，气滞者需行气，血瘀者需行血，水湿有停留的则需通行水液。

底方，是膏方的核心，是承载整个膏方的基础。我常用的几张底方是补中益气汤、肾气丸、小柴胡汤、温经汤，有时也会用到薯蓣丸、鳖甲煎丸。补中益气汤和肾气丸是大部分时候都会用到的，而肝胆有郁滞的则常加用小柴胡汤（当然也包括容易感冒的）。月经不调以温经汤为底方。慢性疾病同时容易感冒的用薯蓣膏效果较好（中华中医老师亦常用）。对于患有子宫肌瘤、乳腺增生、甲状腺结节、脂肪肝等疾病的患者的膏方则常用鳖甲煎丸为底方。鳖甲煎丸对于肿瘤患者效果不错，如果肿瘤患者放化疗或手术后来开膏方，可以用到。

第一要注意阴药与阳药的比例。有时阴药太多，阳药太少，则不能正常化合。阳气为先导，阳药的比例决定了其是否能够正好的推动进去的阴药，同时还要推动患者本身自己的气血水，所以阳药的比例至关重要。而大部分时候，大部分的膏方，有很多医者开具的时候，更多的是想到阴药怎么去滋补的问题。

第二要注意动与静的结合。这个是延续了刚才阴药阳药比例的问题，但是它又有一些不一样。我常常在膏方中加入行气药、活血药、开表药（所谓风药），而且有些时候是必须的。风药如羌活、防风、藁本、升麻、蔓荆子等，有了这些风药后，整个的膏方才不会沉陷，才会变得活泼，这个膏方也就有了精神。再加上温阳药如附子、巴戟、菟丝子、鹿角等，整个膏方更有了活力。阳气不足的患者气血水往往处于相对郁滞的状态，所以在温阳的同时需要加上行气药、活血药、利水药，可使膏方更好地流动起来。

第三要注意脾胃运化能力。脾胃运化能力好的可以不加三仙、草果、砂仁等药物，但是脾胃运化能力差的一定要加用这些药物。

第四要注意滋补不能留湿留瘀。我们常说输液可以造成水湿的停留，严重可损伤阳气。但是如果膏方阴药过多也会造成类似的问题，如水湿不化，瘀血停滞。     

第五要注意芳香药物（包括风药）要后下。芳香药物需单独熬制，时间要短，这样效果会好一些。

第六要注意选择收膏的药物，谨慎使用胶类。很多时候蜂蜜或者冰糖就足够了，不一定要有胶。而且如阿胶等胶类价格昂贵，质量却不能保证。另外，用胶要注意脾胃运化能力，如果运化能力较差者服用胶类可能会出现不适。

患者，女性，三十几岁。面色萎黄，易倦怕冷，冬天手足冰凉，平时易头晕头痛。胃容易出现不适，眠差多梦。大便不成形，饮水多则尿频。月经常推迟，经色暗，血块明显。苔薄，舌淡红。脉沉弱。

这张膏方以补中益气汤和肾气丸为底方，加鹿角片、巴戟天、菟丝子、覆盆子、桑螵蛸（补肾），车前子（膏方中必加药），炮姜，檀香、降香、砂仁、草果（芳香温化），羌活、防风、蔓荆子、葛根、天麻（风药），蓝布正（民间称为头晕草，有轻微补血和提升阳气的作用，可以改善头部的供血和供氧），桃仁、鬼箭羽（活血药，因阳气虚弱，下焦瘀血停留，另外如王不留行、刘寄奴、卷柏等皆可选用，但是卷柏作用方向偏下降，所以要注意药物的升降出入），蛤蚧、蜂蜜、冰糖收膏。这张膏方没有特别之处，我以此为例来说明开膏方绝对不是一锅乱炖，而是井然有序的，因为膏方的开据是建立在病人目前的疾病状态及其预后的基础之上。比如哮喘的病人，考虑病人可能容易感冒，反复咳嗽，需要加入化痰止咳药物，同时加入风药（剂量大一点）。而且经常加用小柴胡汤或者柴胡桂枝汤。哮喘病人在收膏时必用蛤蚧，严重的用紫河车（门诊上用的是羊胎盘，效果还可以）。如果阳气偏弱，可以用鹿角胶。糖尿病病人的膏方收膏时一般不用蜂蜜和糖，可以用甜菊叶调味，同时加用少量的胶。

欲用膏方，先行开路。开路方，是为服用膏滋做准备的。往往立足脾肾，开通三焦，使元真通畅，使气血水不凝滞。常以柴胡剂与附子剂合用，视患者情形不一，或加用风药，或加用芳化，或加用清热，或加用泻下。

从我运用膏方多年的体会来看，膏方的疗效是值得肯定的。膏方服用方便，不需要天天熬药，口感较好，病人没有畏药的心理，比较容易接受（这也是一种治疗！）。大部分服用膏方的患者反馈效果都很不错，有的病人服用膏方体重减轻了，感冒次数减少。有的哮喘患者服用膏方整体的状态得到了改善。有些脱发病人服用膏方后发质改善，脱发减少，而且生长了新的毛发。有一个面瘫患者因为不方便煎中药而服用膏方，面瘫也得到了治愈，这说明膏方不仅在调补方面有独到之处，而且在治疗方面也有一定的意义。记得上海有一位医生的方子很大，一张处方几十味药，我觉得应该是受到膏方的启发。

谢谢大家！

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