【来稿选登】龙秀锦《温经汤十案》

某女，52岁。

头痛反复发作数年，且近一年来还有腰骶痛，肢节痛。头痛多在受凉及劳累后明显，平时靠止痛药缓解疼痛。观其面色尚可，切脉时其手冰凉，且手上皮肤干枯皲裂，察其足亦然。月经尚未绝经，但已不按时来潮，小腹凉。舌色暗红，脉弦、尺沉细。

予温经汤颗粒剂和艾附暖宫丸六天量。服药后告知头痛腰痛减，但服药期间腹痛腹泻，遂改艾附暖宫丸为参鹿补虚胶囊（成分：党参，白芍，鹿胎，乳鹿）。因其要回老家，予其一个月量，后随访诸症已愈。

某男，35岁。

尿中少量潜血已有4~5年，无尿蛋白，查肾功能正常，无明确诊断结论，余无所苦。间断服药不少，但病情无改善。患者其姐一直就诊于我，在其姐的劝说下找我治疗，其人体瘦肤白，白发早生，唇色偏暗，虽值夏天但嘴唇却干裂爆皮，问知一年四季均如此。

我初开调补脾肾汤药五剂，服后无反应，一个月后又来诊，我细思其嘴唇干裂不就是《金匮要略》温经汤证中描写的“唇口干燥”吗？其人体瘦肤白不就是桂枝体质吗？其病程多年不愈多夹虚证，早生白发也属虚证表现，温经汤为桂枝类方，又能补虚及治疗血症，患者虽然不是妇人漏下，但尿血亦属血症，应该可以借用，于是我给其温经汤颗粒10天量，服后患者亦未再复诊。后问其姐得知服后嘴唇干裂确实明显减轻，但尿中仍有潜血，患者长期黑白班调换，定期复诊也不方便，平时服药也是吃吃停停的，所以也未再复诊。

某女，23岁。

主诉双大腿外侧各有一块约手掌大的青紫斑，有轻压痛，已两三个月仍不消退，否认外伤史，病因不明，未作西医检查。患者身体瘦小，肤色暗黄无光，四肢皮肤较干，唇略干。问之得知月经量少色暗，纳少，舌淡红，脉弦细。予温经汤颗粒五剂，服后下肢紫斑面积变小，色变淡，再予五剂，服后紫斑完全消失，肤色亦转佳。

某女，23岁。

胃脘隐痛，每于秋冬冷时即做，空腹时更明显，胃镜提示有轻度胃糜烂。纳眠可，大便偏干、3天一行。月经时延后，量少色暗，有血块。小腹凉，形体苗条，皮肤白皙，青春靓丽，嘴唇略干，下颏少量痤疮，舌淡红、舌体瘦，边有瘀斑。脉弦细。胃脘部位压痛。开温经汤冲服三七粉，七剂好转，因回老家摆喜酒，为方便起见，改用温经汤颗粒剂冲服三七粉一个月量，后随访诸症皆安。

某女，30岁。

连续两次怀孕不成功，首次是胎儿胎心异常，行人工流产，第二胎胚胎停育，近又值早孕，血检孕酮值低。有过一次生育史，三次流产史，宫颈糜烂史。腰骶处易酸痛。较怕冷，下肢易凉，口干。月经先期一周，量、质均可，经色偏暗，近几个月月经前乳房胀。无痛经，白带正常。形体微丰，肌肉饱满，下颏及额心常有少量小痤疮，下颏及唇周色暗，唇略干。舌淡红略暗，舌苔薄。脉弦细欠流利，尺脉弦。予温经汤加菟丝子七剂。服后感觉身体暖和舒适，继续服用三周后检查孕酮值已正常，身体已无不适。

此案非我亲诊病例，是我指导一个同行治疗的。

2017年2月10日晚初诊

姜女士，45岁，体型中等，肌肉丰满白皙，不怕冷，肤润泽。

一年前开始出现月经不调，心情不畅及紧张时则月经周期后延，近半年经前头痛，烦躁。现月经失调两月，月经能如期而至，但月经经期延长，前三天多，后面少，但持续半月，颜色暗红，有血块，有腥味，无痛经。月经前3~4天头痛剧烈，月经前口干明显，稍烦躁，无口苦，无潮热汗出，无心慌胸闷，大小便无异常，睡眠欠佳，食欲可。末次月经2017年1月18日, 昨日吃了止血药, 今天月经停止,于2月9号服地屈孕酮片，查激素水平异常（2016年6月FSH:24.71 ；eE2：36.68），B超检查未见异常，舌色略暗微胖，苔薄白满布，舌下静脉瘀。我建议经前一周服用血府逐瘀汤，经后服用温经汤。同时停用地屈孕酮片。

处方如下：吴茱萸3g当归5g芍药5g党参5g桂枝3g阿胶5g（化）生姜2片牡丹皮10g甘草5g法半夏5g麦冬15g。一直服药到月经前7天，换血府逐瘀汤：桃仁10g红花5g当归5g生地黄12g川芎5g赤芍5g牛膝10g桔梗6g柴胡5g枳壳6g甘草3g。服药七剂，3月7日月经来潮，没月经前头痛，也没别的不适。

随访两月均没有月经期头痛，睡眠也改善，（上述处方是接诊者按我意思开的，具体用药及用量是其自定的）。

2017年5月23日，患者5月19日经至，经前略有烦躁及头痛，无痛经，月经血块不多，月经有异味，口干欲饮明显，处方：熟地30g当归12g川芎6g白芍15g艾叶炭10g阿胶10g黄芩10g白术15g,三剂。 服后口干减轻，大便微溏，行经5天净。2017年5月19日血检性激素水平好转（FSH：13.48 ；eE2：62.52）。

某女，28岁。

自然流产三次，虽然每次怀孕均小心将养，然而均于怀孕至5~6个月时即流产，夫妻及双方家人已身心疲惫，接近崩溃，四处求医亦未见改善，已近绝望。求诊于我时见其体型中等，肌肉饱满，面色发黄，口唇周围可见较浅色斑，乏力，眠多梦，头昏沉，怕冷，小腹发凉，月经色暗，舌淡红苔薄润，脉缓。

予温经汤加菟丝子、淫羊藿、枸杞子。服后诸症明显改善，睡眠亦明显好转，精神气色焕然一新。治疗一段时间后患者带下量多色黄，告知其为湿邪外泄，予温经汤加萆薢、白扁豆，黄带消失。又治疗一段时间后患者又见外阴痒，分泌物臭秽，小便灼热，经来量多，血块多，色暗，查子宫内膜厚，予活血解毒之剂后诸症消失。治疗月3~4个月后停药，叫患者每日用醪糟煮鸡蛋加红糖服用，中间有过一次感冒咽痛，低烧，予麻黄附子细辛汤加甘草而愈。约半年后患者突然发高烧，全身起水痘，问知得知患者已多年未发烧，于是告知其这是好现象，决定用中药给其治疗，患者因担心害怕而去医院行抗病毒治疗，后来逐渐痊愈。一个月后患者告诉我已经怀孕，说这是头一回在夏天怀孕的，过去除了每年冬天回婆家较长时间睡热炕会怀孕外，其余时间从来不会怀孕。现在能在这个时候怀孕，可见身体已经完全变好，宫寒状态已解除。我分析其发烧出水痘时即是身体阳气来复，阴病出阳的表现，包括治疗过程中的带下现象应该都属于身体抗邪外出的表现。现既然已怀孕，便叫其小心养护，并令其服用滋肾育胎丸保胎，患者孕至8个月时生下一个健康男婴。

某女，26岁。

月经先后不定期，痛经，怕冷，疲乏，头晕，易饥饿，饿则心悸，皮肤容易淤青。其人明眸皓齿，皮肤白皙但血色欠佳，唇干，舌淡略暗，脉细欠流利。投温经汤加大枣七剂。服药一剂唇干即减轻，服完后诸症均减，原方再开七剂，继续好转，因患者嫌药难喝，遂改为颗粒剂20天量，服后诸症改善，月经周期规整。此患者一年后又生痤疮，仍予温经汤而愈。

某男，26岁。

其人体瘦肤白唇红，嘴唇干裂，近几年每年均发作，过往均服清火药，然并无理想疗效，最后均靠慢慢自愈。察其舌淡红微暗有齿痕，苔白粘腻，切其脉弦细而软，问得知常感疲惫，大便时溏，口中和。予温经汤颗粒五剂而愈。

某女娃，13岁。

本人未来，其母代述：四肢皮肤反复瘙痒，时常打喷嚏，体瘦，纳少，根据症状推测当属营卫不和，风寒稽留在表，予桂枝麻黄各半汤每日6克，告知其服后可能会发烧，但属正常现象，勿惊。

服三天后果真发烧，略咳，但皮肤瘙痒好转，嘱其仍服原方，加量至每日9克，服后烧退咳嗽消失，但皮肤瘙痒仍未全消。今日患者本人前来欲调其经。其月经先期，量质均可，经行腰腹痛。平日挑食，食冷食易腹痛，纳少，胃脘部压痛，大便1~3天一行，手足凉，手心汗极多，偶流清涕，咽部微痛，四肢皮肤干燥瘙痒，抓痕累累，下肢汗毛明显，形体瘦弱，肤色黄暗少华，唇干。舌淡红微暗，苔薄，脉弦细。予温经汤颗粒每日10克，十天量。服后皮肤瘙痒消失，经行已适，气色好转，手足转暖，手心汗出减少，但视其气色尚未十分润泽，过往身体皮肤抓痕之色素沉着仍未全消，身体皮肤较干，嘱其继续服用。

我认为此方所主证候特点主要表现为“虚，寒，瘀并夹有虚热”的病理状态，本方内含吴茱萸汤，桂枝汤，半个桂枝茯苓丸，大半个芎归胶艾汤，麦门冬汤。其中吴茱萸汤温肝散寒止痛止呕；桂枝汤调和阴阳，温通血脉；桂枝茯苓丸活血消癥；芎归胶艾汤养血止血；麦门冬汤养阴补虚，润燥降逆。而上述方药除麦门冬汤外其余方证均可见痛症，故温经汤证中痛症是其主要表现，或头痛，或腹痛（包括经行腹痛），或肢节痛，这是使用温经汤的重要抓手，尤其是妇科病以外的重要抓手。另外由于本方中有很多温药如吴茱萸、桂枝、生姜等，所以与寒有关的证候也是重要抓手，如怕冷，遇冷头痛，关节痛，受凉或食冷胃痛，小腹冷痛等症状；而方中大量活血药则提示瘀证多，如皮肤色暗干枯，月经色暗血块多，经行腹痛，胃痛，头痛等症状；方中的阿胶为重要止血药，提示方证可见出血症，如月经淋漓不尽，皮肤黏膜下出血，胃溃疡出血等；方中的人参，甘草为补气药，故本方证还可见乏力，神疲，气短等气虚证；而方证中的唇口干燥，手掌烦热看似属于火证，但其实是因虚，因瘀导致的结果，所以方中既有麦冬，阿胶这样的补虚润燥药，也有丹皮这样的行瘀清热之药。方证症状虽繁杂，但都由寒，瘀，虚所致。

在主治疾病谱方面，根据其组方特点及方证分析，所以主治疾病谱可适用附件囊肿，输卵管阻塞，关节炎，血管神经性头痛等疾病。在使用温经汤是我一般较少加减，但遇舌胖食少便溏时一般加白术，治疗不孕或早衰常加菟丝子，枸杞子，淫羊藿之类的补肾药，瘀血明显加桃仁，红花之类药。

在加减应用温经汤方面我认为已故福建名老中医林上卿老先生的经验不错，一并录于此，供同道参考。在林老的《桐山济生录》一书中加减方法是：“寒气偏盛者，重用吴茱萸，桂枝；血虚为主者，加重当归，阿胶；瘀血明显者，川芎，当归，丹皮加量，易白芍为赤芍，酌加桃仁，红花；阳气不足者，去丹皮，以肉桂易桂枝，加黄芪，附子，重用党参；漏下色淡不止者，去丹皮加艾叶，熟地；气滞者加香附，乌药。”我个人认为林老的加减经验符合临床实际，值得学习。

温经汤原方中吴茱萸，半夏这两味温燥药在方中的比重较大，我在临证实践中体会到还应当注意根据病情调节处方用药的润燥比例，如有些患者寒像不著，而皮肤干枯明显，舌体亦偏瘦小，则应该减少吴茱萸、半夏量，加重麦冬量；如寒像明显，如稍凉则腹痛腹泻，而干枯不明显则吴茱萸按原方比重，而减少麦冬量，甚至还要减少丹皮用量。另外近两年由于药价上涨，尤其是方中吴茱萸，阿胶极贵，用此方患者经济负担不轻，而本方所治病症往往属痼疾，慢病，用药周期一般较长。基于减轻患者负担角度考虑，所以我用此方量皆不大，吴茱萸，阿胶通常只用六克，麦冬十五克，其余药一般用十克，效果并不错。所以我认为我们医生在临床中尤其是针对一些慢性病，在保证疗效的基础上也没必要都用很大量。