《娄绍昆经方医话》“抓主症”

作者/ 娄绍昆（整理：娄莘杉）

《伤寒论》是疾病总论，由它所产生国医经方医学是“研求患病机体的普遍反应规律，并在其基础上，讲求疾病的通治方法。”（胡希恕（1898—1984）语）而临床诊治的具体方法就是方证相对应的随证治之。这一诊治方法和疾病分论的“治病必先议病，识病然后施药”（喻嘉言《寓意草?先议病后用药》）的诊治方法截然不同。其不同点就在于“抓主症”的目标对象不一样。前者抓的主症是方证中的特异性症状，如桂枝汤证的主症是：恶风、发热、汗出、头痛、脉浮缓；后者抓的主症是某种疾病中的特异性症状，如肺痨病的主症是：咳嗽、咯血、低热、盗汗、脉细数等等。前者可以直接用桂枝汤随证治之；后者还需要进一步辨证分型，如分为肺阴虚、肾阴虚、肺肾阴虚、气阴两虚、阴阳并虚等证候，然后再立方选方。

同一个病人，运用两种不同的诊治方法，其最后所选的方药会不会一样呢？临床告诉我们，有时候也许会一样，但是更多的结果会不同。那是因为，由两种不同诊治观点决定了的对某些症状特别关注，致使医者的认知意向将临床中的某一类症状孤立出来，并且还在它们之间寻求一种“必然性”的关联，把它们的重要性提升到“本质”与“主流”的地位，而将临床中其他被过滤掉的症状当作是非本质的、意外的或偶然的因素，甚至当作是“非事实”。因此，从疾病总论认知意向衍生出来的诊治方法，能够使我们“看到”疾病分论的诊治方法所不能看到的症状。反之，也是如此，从疾病分论认知意向衍生出来的诊治方法，能够使我们“看到”疾病总论的诊治方法所不能看到的症状。因此中医师对上叙两种不同的诊治方法都要熟练掌握，临床上才能产生相得益彰的诊治效果。

目前中医界对于疾病分论如何抓主症的书籍已经汗牛充栋，对于疾病总论的方证辨证如何抓主症的讨论还刚刚开始，因此值得我们做进一步的研究。学习方证相对应的“抓主症”，思想上首先要摆脱现行的理法方药辨证思维的束缚。方证相对应的“抓主症”是基于直观思维，看似是普通底线，其实很多人难以做到。越是满脑子阴阳五行，病因病机的人越是难以做到。正如文化学者萧功秦所说：“人的理性本身却有着一些先天性的缺陷，它有一种逻辑上‘自圆其说’的能力，它会编织出一种观念的罗网，让人脱离现实，变成作茧自缚的‘观念人’。”

刘渡舟认为“方与证乃是伤寒学的关键”，“认识疾病在于证，治疗疾病则在于方”，“抓主证是辨证的最高水平。”然而这些都是他晚年的医学观点，与他早年的观点有明显的差异，如何看待它们之间的承传或是转变关系？他是如何完成这一转型的？转型后在理论建设与临床运用上又是如何推进的？转变认知不易，表达自己转变认知的过程更是不易。没有自我检视与反省，便谈不上个人认知的转型。对于半辈子用《内经》理论解释《伤寒论》的人来说，这是天大的事情。刘渡舟是怎么做到的？这些问题的确是一门值得我们比较研究的课程，可惜目前还没有看到有人着手这方面的工作。

对于自己学术观点的变化，刘渡舟在两个方面作了交代。第一方面，他在《方证相对论》一文中明确地揭示：“有一次看到晋?皇甫谧的《甲乙经?序》，才得到了答案。序文说：‘伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》。近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用，是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎?’我从‘仲景本伊尹之法’，‘伊尹本神农之经’两个‘本’字中悟出了中医是有学派之分的，张仲景乃是神农学派的传人，所以，要想穿入《伤寒论》这堵墙，必须从方证的大门而入。”（北京中医药大学学报， 1996，第一期）第二方面，他通过诊治一个产后痢疾病人的前后变化，激发了他思想的突变。崔氏因产后患腹泻，误以为脾虚，屡进温补，未能奏效。视其舌质红绛，苔薄黄，切其脉沉而略滑。初诊以其下利而又口渴，误作厥阴湿热下利，投白头翁汤不甚效。至第三诊时，声称咳嗽少寐而下肢浮肿，小便不利，大便每日三、四次，口渴欲饮水。思之良久，乃恍然大悟，此证非虚非湿，乃猪苓汤 (咳、呕、心烦、渴) 之证。遂疏猪苓汤五剂，腹泻止小便畅利，诸证悉蠲。　　

本案忠实记录了刘渡舟临症过程中临床思维的前后矛盾，开始时从理法辨证入手，误作厥阴湿热下利，投白头翁汤不甚效。他思之良久乃恍然大悟，于是改变了临床思维，运用方证辨证的方法，从咳、呕、心烦、渴等主症的辨认中，对照《伤寒论》第319条： “少阴病，下利六七日，咳而呕渴、心烦不得眠者，猪苓汤主之”。抓住了相应的方剂猪苓汤，果然疗效非凡。令人费解的是，他事后总结此案时，又返回到原点，他在按语中说：“本案下利为少阴阴虚，水热互结所致——病属阴虚水热互结旁渗于肠而见下利，故用育阴清热利水之猪苓汤”。后来，在一九八一年十月北京举办的中日《伤寒论》学说讨论会上作《使用国医经方的关键在于抓住主证》的学术报告中也以此案为例说：“初诊以其下利兼见口渴，作厥阴下利治之，投白头翁汤，服后不见效。一日又来诊治，自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，问其小便如何? 则称尿黄而不利。聆听之后思之良久，恍然而悟，此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条不云乎：‘少阴病，下利六七日，咳而呕渴、心烦不得眠者，猪苓汤主之’。验之此证，小便不利，大便下利，肢肿而少寐，与猪苓汤主证极为合拍。遂用：猪苓10克，茯苓10克，泽泻10克，滑石10克，阿胶10克(烊化)。此方连服五剂而小便畅通，随之腹泻止，诸证悉蠲。由上述治案来看，不抓主证则治疗无功，若抓住了主证则效如桴鼓。然抓主证亦非易事，往往几经波折，走了许多弯路以后，才抓住了主证。……我认为抓住主证，治好了病，也就发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了国医经方的使用，使人增长才智，把辨证推向新的飞跃。为此，‘抓住主证，使用国医经方的意义也就在于此了。”

在国医大师著的《国医经方传真—胡希恕国医经方理论与实践》中，我们知道胡希恕一直认为“方证是辨证的尖端”。他自上世纪初期接受王徵祥先生的教导伊始，直至生命的最后一息，一而贯之地坚持《伤寒论》的国医经方精神，须臾没有扯断过“方证相对应”而“随证治之”的诊治原则，因此临床上疗效斐然。

方证辨证是如何“抓主症”的呢？这是一个进一步探讨的问题，它应该是“建立国医经方医学理论体系与修学体系”的重要内容之一。我认为“抓主症”就是抓方证中的特异性症状。每一个方证都有自己特异性的症状组合，可以把这些症状组合理解为大数据理论中在信息海洋里露出水平面的岛屿症状。而对于水平面以下的症状只能忽略不计。这正是方证辨证“过于粗疏,难以入细”的地方。但也是方证辨证鞭长莫及无可奈何的软肋，因为鱼与熊掌不可得兼。孙隆基说得好：“世界上根本就不存在人的认知意向对客观事物‘兼容并蓄’的可能性，因为，欲试图在天下万事万物之间去寻求一种必然性的关联，就等于没有‘必然性’；把乾坤万象的重要性都提升到‘本质’与‘主流’的地位，就等于没有‘本质’与‘主流’。——因此，任何认知意向都不能够也不可能‘看到’全部的‘现象’。也正因为这样，它却不可能?看到从其他角度才看得到的现象。因此，任何一种认知的意向，在照明了客观世界的一组现象的同时，皆不可避免地会把客观世界的其他面相作稀薄化的处理。”

方证相对应“抓主症”主要依据，就是《伤寒杂病论》。然而《伤寒杂病论》中的方证条文正如中华中医所说的那样，存在叙述不充分的地方，因此必须根据古今中外国医经方临床家的研究成果加以整理总结。我认为目前学习方证如何“抓主症”的书籍可以参考中华中医的《药证与国医经方》、《国医经方一百首》、《中华中医国医经方使用手册》以及《类聚方广义》。《类聚方广义》是尾台榕堂在长年考察及临床实践的基础上，为吉益东洞《类聚方》详加批注，并融入东洞翁《方极》之精髓，堪称日本汉方医学古方派最优秀之临床实用书。

每一个国医经方医生，要像老班长了解与熟悉自己班级里每一个同学的音容笑貌与体型特点那样，来了解、熟悉、掌握每一个方证的症状组合。临床诊治时也就能够像老班长在其他人群中寻找自己班级的同学那样，凭着自己的直观判断，就能随心所欲地寻找到合适方证的主症组合。

有人问，在抓方证的主症时牵涉到脉象、症状、体征与腹证，在这中间，究竟哪一个最重要，哪一个次之，哪一个更次之？这个问题每一个国医经方医生可能都有自己不同的回答，我以下的看法仅代表我的个人经验，仅供参考而已。

我是恪守吉益东洞的遗训而指导自己的临床实践的。吉益东洞说：“腹证不详,不可处方。”“先证而不先脉，先腹而不先证。”我也是以腹证为主，症状与体征次之，脉象更次之。如果没有典型的腹证，那么以症状与体征为主，脉象次之。

最近，我读了刘保和的题目为《谈用国医经方如何“抓主症”》的文章。文章中说：“国医经方之不易学，就在于该方证的主症不明，可以这样讲，大部分的国医经方主症不明。所以要想提高辨证论治水平，使国医经方容易学、容易用，就必须把国医经方的主症挖掘出来（我用这词—挖掘出来）。我们大家都有这个责任，把它挖掘出来，挖掘出来以后告诉别人，这才是你中医学家应尽的责任。”同时他还认为方证中的主症是“秘诀”，它是疾病的本质，不能太多。“由于它不多，所以它最主要。不多是多少呢？一到三个，绝对不能超过三个！”然后他就结合临床病例，一一道来。

譬如他认为甘麦大枣汤证的主症是“紧张”，他说：“什么紧张？情绪紧张！什么表现？病人感觉沉不住气，当别人交给他办什么事的时候，他立刻去办，只要见到这个症状，就是甘麦大枣汤证，而不管他出现什么其他症状，都不管。你见到病人的时候，你不妨问一问，平常脾气怎么样啊？爱紧张吗？比如说别人交给一个事办，是当时就办了，还是待会儿办的？沉不住气，立刻就办，你就用这方子，别的病随之好转。”

刘保和同时讲叙了血府逐瘀汤证、小柴胡汤证、柴胡桂枝汤证、大柴胡汤证、柴平汤证、桂枝茯苓丸证、四逆散证、旋复花汤证等一系列方证的主症：血府逐瘀汤证—叩击右胁肋痛并牵引剑突下疼痛者；小柴胡汤证—敲击右胠胁疼痛及右肋弓下压痛者；柴胡桂枝汤证——小柴胡腹证兼有剑突下压痛者；大柴胡汤证—小柴胡腹证兼有中脘压痛者；柴平汤证—小柴胡腹证兼有食后中脘部停滞感；桂枝茯苓丸证—左少腹压痛；四逆散证——脐左侧（中指同身寸）0.5寸，出现压痛；旋复花汤证—脐上一寸处（水分穴）压痛。

无独有偶，刘保和上叙方证的主症，绝大部分都是腹证。虽然刘保和是依据《难经》腹诊理论活用国医经方经验的，和吉益东洞来源于《伤寒论》的腹诊理论有所不同。然而在“腹证是抓主症的重点”这一点上刘保和和吉益东洞的观点异途同归，不谋而合。这值得我们进一步去深入研究。

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