2016无锡卫计委经方班来稿选刊

第20200830期

我的国医经方之路（选刊一）

赵雪  江阴市第二人民医院中医科

作为一名国医经方初学者，我还没有积累丰富的经验能与大家交流，能与大家分享的，是我真实的学习心路。

我2009年毕业于南京中医药大学，本科毕业后，进入乡镇医院，虽说学的中医，但除了书本知识以及实习时的抄方外，对于辨证、处方并无太大的体会，在医院的安排下，有了去江阴市人民医院进修学习半年的机会。幸运的是，人民医院把我安排跟薛蓓云老师抄方，当时的薛老师已深得病人信任，每日七八十个号，常常中午都没有休息。当时把老师病人多的原因归为医德及医院平台及水平而不仅仅是国医经方，但第一次接触国医经方也颇为震撼，所以后来也买了一些相关书籍，但始终没有深入。

返院后，由于医院没有开设中医科的想法，先进入内科病房工作，也很少再用到中药，但是在病房的那几年，掌握了内科一些常见疾病的诊治，想来也是有些用的。

医院开设中医科后，我主动申请，从头开始，几乎就是从零开始。病人少得可怜，看病靠得就是一本《中医内科学》。工作期间，也参加过卫生局组织在江阴中医院办的5天国医经方培训，一些组方简单的国医经方试应用于临床之后，确实取得了不错的疗效。但是有些时候却突然觉得自己又不会用了，现在想来可能是碰巧用药，而且未及时总结经验，所以很快被遗忘，以前看到一个病人，先考虑什么病，然后再辩证处方，培训过后，是首先想他是什么体质，由于并没掌握得那么得心应手，脑子里就总是在打架，疾病、时方、国医经方等等。

就在迷茫之际，得知薛蓓云老师正在招徒，积极争取下，有幸得到了这个宝贵的机会，再次向薛老师学习。近十个月的学习，我终于全身心地投入，真切地体会国医经方踏踏实实的疗效。方证相应则效如桴鼓，方证不相应却是疗效全无。学习半年后我感觉学了很多，老师表扬我进步很快，但是我却有太多的为什么，老师说这才是我最大的进步，学而不思则罔，思而不学则殆。

与开始相比，我感觉我的思路变了，感觉比以前会看病了，与病人的沟通到位了，举个例子，比如以前会有一些更年期病人要求调理，但是主诉繁多，很难抓住主症，辨证也没那么单纯，这个时候就会很头疼，把内科书上的各种病名辨证全部过一遍都对不上号，这样开出来的药效果当然不会好，而中华中医国医经方的“方-病-人”三角模式从人的角度切入可以很好地解决这个问题，我们不仅可以从疾病上治疗，还可以从人的层面来治疗，还可以运用专方来治疗，尤其在束手无策时从体质上来进行调理可以取得令人赞叹不已的疗效，甚至有些癌症术后的病人暂时并无不适，但是服药后能说“这药吃了很舒服”而要求继续服中药。

这次国医经方培训，听取了各位老师对多张国医经方的解读，进一步加深了我对这些方子及体质辨证的认识，受益匪浅。

以下是我老师的一个典型医案，拿来大家一起分享。

老年头晕案

患者，男性，84岁。

形貌：形体中等偏瘦，肤色偏白。

2015-07-18初诊：

主诉：头晕半月余

病史：因头晕入住当地市人民医院神经内科，经治疗1周无缓解，出院诊断为脑供血不足，口服银杏叶片及丹参片无效。近半月来头晕、乏力，自觉走路不稳而行走变慢，偶有心慌，动易出汗，平素睡眠差，口干欲饮，大便欠畅，3日一行。近半年服多种补品，曾有房颤病史，否认高血压病、糖尿病及手术史。

查体：舌红，无苔。血压138/74，脉搏80次/m，律齐。

选方：炙甘草汤。

处方：甘草(炙)10g，干姜5g，桂枝10g，党参10g，生地30g，阿胶15g（烊化），麦冬20g，麻仁10g，大枣20g，7剂，加黄酒3匙水煎，每剂2天。

医嘱：避免劳累，加强营养，多食猪蹄、猪肝、猪心等动物内脏。

2015-08-02二诊：

头晕减轻，但阴天和上午时头晕仍较甚，走路改善，睡眠稍好转，仍排便不畅、数日一行，汗出仍多。舌红无苔，脉弦硬。

处方：守方，火麻仁增至25g，7剂，服法同上。

2015-08-16三诊：

头晕已减，走路已平稳，出汗明显减少，睡眠改善，大便转畅，日行1次。舌脉同前。

处方：守方巩固，党参增至20g，麦冬增至30g，服法同上。

按：

1.本案从老年患者的形中偏瘦、肤色偏白、有房颤病史、心慌易汗来看基本可以判断为桂枝体质倾向。结合头晕、乏力的主诉，以及走路不稳、口干欲饮、大便难解、睡眠差、舌红无苔等症综合来看，是典型的炙甘草汤体质。

2.临床上运用半夏白术天麻汤或补阳还五汤治疗眩晕、头痛、中风等心脑血管病机会颇多且疗效不错，但半夏白术天麻汤通常适合半夏体质者，而补阳还五汤主要适用于黄芪体质者。从方剂对应的疾病病理看，炙甘草汤是明显的虚劳，半夏白术天麻汤证是痰湿，补阳还五汤证是有血淤。

3.在如今这样的大好形势下，我们需要掌握现代医学知识来充实我们，我们更需要国医经方，因为国医经方虽古，却是最接近现代化的，最规范的。记得清代医家柯韵伯在《伤寒来苏集》中说过”仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入”，共勉之!

我对中华中医国医经方精准治疗的理解（选刊二）

毕礼明   无锡市中医医院肾病科   

指导：中华中医

我们经常讨论中西医最大区别在哪里？中华中医老师讲西医是治人的病，而中医是看生病的人。西医看到了多是微观、局部、相对精确的部分，如细胞、微生物甚至基因改变，中医强调了宏观、整体、相对模糊。有人提出中医的宏观、相对模糊常常带来不确定性，这是有误的。对中医来说宏观模糊才更为准确。比如院长让我到机场接一个人，如果告诉我这个人是中年男性，和我差不多个子、身体魁梧，脸圆体胖，络腮胡，带金框眼镜，我可能很快找到他；但是如果告诉我这个人43岁，175cm个子、体重90kg，脸长20cm、宽17cm、眼睛长4cm等等这些非常精确的数字，恐怕我比较难锁定目标。这就是看人的优势，也是中华中医国医经方的魅力。

中华中医老师对国医经方的理解极为深刻，强调国医经方应该重视方证，临床使用国医经方要方证相应，而这个方证相应又应该侧重于三个方面，就是方-病-人，这三方面形成了稳定的三角关系，这也能充分体现中医整体观念和辨证论治的优势。如果临证处方能符合这三个要素，就是极为精准的治疗。以下是本人跟随中华中医老师学习后，对中华中医国医经方精准治疗的一些理解。

1.“方”就是方证，国医经方的方证就以《伤寒论》《金匮要略》等书上所描述的证候为基础，这些经典的方证也是国医经方使用的证据。比如：小柴胡汤方证有“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。”、大柴胡汤方证有“呕不止、心下急、郁郁微烦”、“按之心下满痛者”。桂枝汤的方证为“发热、汗出、恶风、脉缓者“。黄老师常常引用江南的民谚：“方对证喝口汤，不对证用船装。”因此方证相应是疾病治疗有效的基础和关键。为什么要强调方证？因为传统辨证存在不足，传统辨证思路是理法方药，要丝丝入扣，如果说从临床证候到病证总结正确率达90%，从病证到中医病机分析正确率90%，从中医病机分析再到治法确立正确率又是90%，最后到处方用药正确率又是90%，这就是传统中医临床的理法方药的思路，好了一路下来的90%正确率经过四次打折，最后疗效也只有60%。而方证辨证就不一样了，从证候直接到处方用药正确率就是有效率，经过努力应该很容易达到90%以上，因此胡希恕老先生提出：方证是辨证的尖端。这也正如中华中医老师在某教授从医50周年上所言：“X老师你讲道理讲得非常好，然而我是不讲道理的，只讲方证，您讲为什么，我讲是什么！”

我举一个透析中肌肉痉挛的病例。秦某，男，48岁，尿毒症血液透析5年，平素透析间期体重控制不理想，每次透析超滤4-5L，而且反复下肢痉挛，痉挛后病人常常要求停止超滤、提前结束透析，这样透析液体超滤不充分，时间长了就会水钠潴留发生心衰。后来我就给他处方芍药甘草汤，芍药20g甘草9g，透析前开水冲服，用后透析中下肢痉挛发生就明显好转，并逐渐将体重调整至干体重，这样心衰也很快好转。

《伤寒论》29条原文这样说，“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”可以看出“脚挛急”就是芍药甘草汤的方证。因此临床上单纯的方证相应效果就会很好。当然有时候方证的特点需要转化，“脚挛急”就是下肢骨骼肌痉挛，可以转化或延伸至平滑肌痉挛，如子宫痉挛、胃痉挛、肠道痉挛、支气管痉挛等等。

2.“病”是指疾病的特点，可以是现代西医的疾病，也可以是古代中医的病。比如大柴胡汤是古代治疗宿食病的专方，传统的和解清热攻里方，临床可用于治疗胆囊结石、胆囊炎急性发作、急性胰腺炎、返流性食管-胃疾病等。柴胡加龙骨牡蛎汤是古代的精神神经心理病用方，传统的安神定惊解郁方，具有抗抑郁、改善焦虑情绪、镇静、安眠、抗癫痫作用，此方可以治疗抑郁、焦虑状态、疲劳综合征等。半夏泻心汤是治疗古代痞证的专方，可以降逆和胃止呕除痞，可以治疗急慢性胃炎、胃溃疡、抗HP等等。将国医经方与疾病结合起来，临床使用起来容易上手、效果也不错。这个国医经方与现代疾病结合起来其实就是将经典方证转化为现代语言了，这样就容易让更多的人接受国医经方、使用国医经方，包括西医院的大夫。

这里举一个胆结石伴肝损害的案例。周某，女，57岁，既往糖尿病、糖尿病肾病、高血压、尿毒症、胆囊结石病史。患者在一次透析过程中出现右上腹疼痛明显，阵发性加重，出汗，有恶心欲吐，疼痛烦躁。病人体壮，右上腹压痛，舌质淡红，苔白腻，脉弦。查血常规中性粒比例77.8%，心电图大致正常。肝功能总胆红素26umol/L，谷丙转氨酶435.5U/L，谷草转氨酶588.1U/L。当时考虑是胆囊结石伴胆囊炎急性发作，患者临床表现符合大柴胡证、这个病人也是大柴胡汤人，而大柴胡汤是胆囊炎、胆结石、胆道疾病的专方，无疑就是使用大柴胡汤，初始重用芍药并加甘草，取芍药甘草汤解痉止痛。柴胡10g、半夏10g、黄芩10g、大黄10g、枳壳10g、白芍30g、甘草10g、桂枝10g，姜5片、枣5个，2帖。当时建议患者住院，家属考虑需要社区转院，告知患者可先服中药，如果症状持续立即就诊。当天服用中药后患者疼痛即缓解，次日未发。后来还是原方加减1周左右复查肝功能基本恢复正常。因此，这个病人就是符合大柴胡汤经典方证、疾病还有体质，因此用后效果很好，肝功也很快恢复正常。

3.“人”强调的是人体质特点，就是人的状态。比如说大柴胡人多是热结在里的实热证表现，体格壮实、面宽颈粗、毛浓胸大，上腹膨隆、按之满痛，但神态严肃、烦躁易怒，脉滑有力，这个体质人描述的是谁？男人是三国里的曹操，如果是女性就是前几天在八达岭野生动物园出事的那位母老虎。再如小柴胡人多表现为人瘦肤黄、唇红有热，神情默然，胸胁苦满，病情缠绵，体质要求多为虚、热、郁，这个人又是谁，她是《红楼梦》里的疾病状态下的林黛玉。还有四逆散人体质黄老师总结为：棱角脸、紧张腹、挛急痛、冰棍手、琴弦脉等等，症状常与情绪或者睡眠相关，黄老师还提出了四逆散小姐，情绪变化快、大，是一种又冷又刺白玫瑰，这个我理解就是当年烽火戏诸侯中的王妃褒姒。这些就是刻画了国医经方方人的特点，就是人的体质，根据体质用药安全系数增加、疗效提高。

再举一个顽固性呃逆的病例。张某，男，47岁，既往有糖尿病、糖尿病肾病、高血压病史，双目失明。维持性血液透析1年余，近一周出现持续性呃逆，难以入睡，进食后呃逆加重，不愿进食，有时自行催吐后呃逆会好转，但1-2小时后再次发作，平素有便秘，其人颜面晦暗、唇周灰黑，腹部平软，双下肢皮肤呈鱼鳞样改变。考虑瘀血证明显，是桂枝茯苓丸体质，而呃逆与膈肌痉挛相关，予以桂枝茯苓丸重用芍药加甘草、大黄。桂枝6g、茯苓10g、桃仁10g、 丹皮6g、白芍30g、甘草6g、大黄6g（4帖，开水冲服），过了三天患者来血透室常规透析，患者自诉服用上方一剂后呃逆消失、大便通畅，可入眠，遂自行停服，此后也未复发。这个桂枝茯苓丸针对病人的瘀血体质，而芍药甘草汤针对病人膈肌痉挛的证候，这个病人就是将方证、体质结合起来使用国医经方，使得药物起效很快。

总之，我理解中华中医国医经方强调了体质和疾病状态下的方证，临床上经典的方证是基础，而将经典方证、疾病特点、体质状态三者充分结合起来考虑的“方-病-人”三角诊疗模式其临床疗效会明显增加，就能达到精准地治疗。

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