背景：据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）》，2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现不明原因肺炎病例，对病例呼吸道标本病毒全基因组序列分析结果为一种新型冠状病毒。结合流行病学史、临床特点、实验室检查、胸部影像学特点及病原学结果，判定为一种新型冠状病毒感染引起的肺炎。此次疫情的病例特点：发热，乏力，呼吸道症状以干咳为主，并逐渐出现呼吸困难，严重者急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。部分患者起病症状轻微，可无发热。多数患者预后良好，少数患者病情危重，甚至死亡。

1.病例特点

方案中提示：危重症约占15%。多为老年人、有基础病者及肥胖者。举了两个案例。

案例1：女，49 岁。2019.12.29入院。主诉：间断发热、咳嗽、咳痰、憋气1周。诊疗经过：12月23日：发热，体温37-38℃，咳嗽，白黏痰，伴胸闷不适。12月27日：发热症状改善，仍咳嗽、咳痰，胸闷、乏力症状未见好转，活动时明显，就诊于某三级医院，CT示肺部感染，间质性肺炎，予抗感染对症治疗未见效，以“不明原因肺炎”转院治疗。肥胖体型。

案例2：男, 61 岁。主诉：发热、咳嗽11日，加重并呼吸困难4天。2019年12月20日左右发热，咳嗽、咳白粘痰，并倦怠无力、食欲减退。12月27日病情加重，感胸闷、心慌、气喘、呼吸困难，并头痛、眩晕，收住院治疗。12月30日患者呼吸困难加重，诊断呼吸衰竭，接受气管插管、呼吸机通气。01月09日死亡。

从上述内容可以看到，主要特点是发热、咳嗽、白黏痰、胸闷（呼吸困难）、乏力、肥胖、消化道症状。推测以湿热邪气为主，湿邪易阻气机，胸部气机不利导致有胸闷、憋气症状，湿邪易犯脾胃导致有乏力、胃肠道症状，推测舌苔应该是厚腻的。

为何进展快？一方面和邪气相关，一方面往往存在内虚导致邪气容易内陷。

2.从中医瘟疫论治

武汉的新型冠状病毒感染，已经被卫生健康委纳入法定传染病乙类管理，采取甲类传染病的预防、控制措施。武汉的新型冠状病毒感染，肯定是一个不正之气，因为具有传染性、流行性，从这个角度来说，属于中医的瘟疫，是没有问题的。

3.达原饮证的实质是湿热证

中医研究瘟疫的第1本专著是明末清初吴又可的《温疫论》，有部电影叫做《大明劫》，之前也给大家推荐过，值得一看，看看在温疫面前挺身而出、同时创新提出新的思路和治疗的吴又可，符合“守正创新”的特点。

《温疫论》里边最著名的方子就是达原饮。有同仁问今年的武汉新型冠状病毒感染，能否有达原饮的机会呢？我们说，是否适用还得从中医的辨证角度来看。

吴又可认为感受戾气之邪后，邪气伏藏于膜原。邪在膜原，因为不在表所以不能汗，不在里不能下，只能宜达原饮促使邪气传变。而达原饮的目的是“直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也”。达原饮的方药组成为：槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草。核心药物是槟郎、厚朴、草果。后面四味，不过调和之剂。

达原饮治疗的是邪伏膜原证，其实是湿遏热伏证，感受的是湿热邪气，因为湿为阴邪，易阻气机，所以邪伏膜原证的时候，初起特点以湿邪为主，有恶寒、头疼身痛等表现。

湿热证的时候，治疗思路是分消走泄，把湿热剥离，湿去则热孤，吴又可创造性的用达原饮，以槟榔、厚朴、草果为主药，取其辛温燥湿行气。促使湿热证传变为单纯的热证，进而传变为白虎汤或大承气汤证，再采用白虎汤、大承气汤去治疗。

达原饮此方一方面行气利湿，一方面辛温燥湿，湿气得祛，湿去则热孤，或表现为单纯的热证，即白虎汤证，或热入胃与糟粕相结，成为承气汤证。

4.如何判断达原饮证？

最典型的莫过于舌苔了。叶天士曰：“若舌白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入膜原，未归胃腑，急急透解，莫待传入而为险恶之症。且见此舌者，病必见凶，须要小心”。叶氏认为温疫病初入膜原的诊断标准是：舌白如粉而滑，四边色紫绛。确属湿遏热伏证，故叶氏曰急急透解，使郁伏之邪有外展之机。吴又可只是说苔白如粉，并无舌绛等描述，但从服用达原饮后，传变为白虎汤、大承气汤证来看，当属内有郁热之证。因此与叶氏描述基本符合。

从《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）》的症状来看，存在湿邪，因此可能有达原饮证的可能。需要引起重视。

5.从卫气营血角度辨治

叶天士创立的卫气营血辨证，主要针对的是单纯的温热类的温病。其实温病分成两类：湿热和温热。温热邪气是沿着卫气营血阶段传变的，邪在卫分的时候，还带点表证，所以卫分代表方银翘散，其实是一个表里合病的状态，银翘散是在清热解毒的基础之上加了疏风散热的，合在一起叫做辛凉解表，其实也是一个表里双解的治疗思路，类似的方子，比如说表证重的时候，银翘散不能解决了，可以考虑大青龙汤、麻杏甘石汤这样的思路，甚至可以把麻杏甘石汤与银翘散合起来治疗。

6.为何冬春季节是温病的高发季节

冬春季节本来就是温病的高发季节，传统有冬温、春温等命名。现在冬季，虽然室外严寒，但是屋内炎热如春夏，加上了注意高热量饮食进补，吃的高热量，加上熬夜休息不足等，降水较少，天干物燥，多容易形成阴虚内热的情况。人多有内热，同时室内外温差大，所以处于这样的环境下，人更容易感受外邪，外有风寒，内有燥热。就形成了寒包火兼有燥邪的病机局面。

内在的阴阳不平和，就容易导致外感的发生。邪之所凑其气必虚，阴虚内热的情况下，内外合邪、同气相求，就容易外感热性的邪气，导致温热病的发生。之前是用热远热、用寒远寒，但现在冬季反而多见热邪，所以用寒不远寒，有内热就清热。

7.预防的思路与原则

现在医学认为做好防护，减少外出，避免接触，戴口罩等。其中免疫低下人群是易感人群，包括有慢性基础疾病的患者。

冬春季节，大家往往都是一个阴虚内热的情况，首先是把自己的生活方式调节好，适当饮水，不熬夜，不吃辛辣上火的食物，你只要体内不上火，就不容易感受热性的外邪，也就不容易外感。大家都有过这样的经验，一旦这两天你熬夜上火咽痛了，那么很快你就会外感。在这个病毒肆虐的季节，你外感发热了，大家就挺担心的，所以最好的预防办法其实就是不上火。

对于大多数人而言，冬春季节往往是阴虚内热，所以最好的办法就是把体内的内热给适当的清除一下。除了前面说的不熬夜、不上火，预防方大多数都是一些清热养阴的思路，常用的清热药，因为更多针对肺，所以用药轻清一些，常用药有银花、连翘、桑叶、菊花，养阴常用有沙参、麦冬、芦根等，如果说本身体质偏气虚的，可以适当的加点补气的药物，比如西洋参。平素痰湿体质，可以加入藿香、佩兰芳香化湿。如果说是平素大便溏的，把白术、茯苓加上。网上类似的方子很多，很多老中医都开过了，大体是这个思路，都是围绕阴虚内热角度去预防的，所以思路最重要。

古人早就说了，冬不藏精，春必病温。就是强调注意避免阴虚内热情况的发生，要多睡觉、养阴藏精而减少阴虚内热的情况，从而减少冬春季节热性疾病的发生。因此按照中医的思路，做到以下三点：1、强身健体、增强体质。2、避免熬夜，充足睡眠，避免辛辣油腻饮食，适当饮水，避免上火。3、虚邪贼风避之有时，减少聚集等，避免接触疑似外感患者，戴口罩等。

8.重视湿邪

本次发病案例的主要特点是发热、咳嗽、白黏痰、胸闷（呼吸困难）、乏力、肥胖、消化道症状。推测以温热邪气为主，湿邪易阻气机，胸部气机不利导致有胸闷、憋气症状，湿邪易犯脾胃导致有乏力、胃肠道症状，推测舌苔应该是厚腻的。所以对于平素就有舌胖大、齿痕、大便粘滞不爽的，需要适当加入化湿、祛湿的治疗。

9.重视大便难

在内热的基础之上有大便难的，冬季多吃点萝卜也是一个挺好的选择，因为萝卜有消食化痰通便导滞的治疗作用。高热、便难的时候，需要警惕阳明腑实证，通腑泄浊也是祛邪的中药办法，吴又可曾说“殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”。大便干燥并非是大黄、承气汤的绝对指征，只要有里实热证，都可以考虑。

10.重视易感人群

在当前病毒肆虐的季节，人人都有责任把自己照顾好防护好，等于保护了易感人群、切断了传染途径。什么是易感人群？西医认为是有慢性基础疾病的，免疫力低下人群，其实在我们看来就是内在正气不足从而容易邪之所凑的人群，平素体内就有寒、热、虚、实表现的人群就是易感人群。比如方案指出肥胖也是高危因素，因为胖人多湿，热邪入里，湿热相合，如油裹面难解难分，所以湿热证最不易治疗。

易感人群、慢性基础疾病的人，就更加的需要重视，减少外出避免接触，同时把自己内在的阴阳（寒热、虚实）调整好，有热就适当喝点清热的，有寒就适当的温阳散寒，有实证的时候，往往表现为大便难，可以适当的吃点萝卜，保证大便的通畅，虚的时候，在家多熬些八宝粥喝，山药大枣莲子都是很好的选择。有湿邪的时候，一定要清淡饮食，别吃辛辣油腻的食物，多喝薏米、冬瓜汤等。

11.推荐预防方

推荐预防方：桑叶10菊花10银花10桔梗10生甘草6芦根30佩兰10茯苓15萝卜30（单位g）煮上一大锅水，全家人都可以代茶饮。

如果有口干口苦咽干咽痛的内热，预防方对你来说就是最好的预防办法。内热不明显的，预防方不要多喝，喝多了反而伤阳气。预防方也是结合了大环境和个人体质去预防的，预防方也是有方向的，要是平素阳虚的，比如平素就手脚冰凉、喜欢喝热水、便溏、夜尿频的，上面的方子就不太适合了，就需要根据个人情况具体去开方了。对于太阴病虚寒的患者，理中丸、附子理中丸就是最好的预防。

12.如何治疗

如果冬春季节感冒发热了，因为常常有阴虚内热的基础，就形成外寒内热的情况，一般来说麻杏石甘合银翘散，是比较稳妥的思路。当然表证重，需要加大解表力度，见微微汗出为度。

银翘散、桑菊饮是疏解风热的，适用于风热在卫分，很好的方子，但没有外感的时候，不需要提前加入疏风解表的药物。银翘散有一定的解表作用，不太合适，可以在银翘散基础上把芥穗、豆豉、薄荷去掉。

安宫牛黄丸预防，不建议，安宫牛黄丸是好药，其适应证是痰热闭阻心包，高热神昏。不到这个证，不建议用。外感的时候，用安宫牛黄丸还有阴邪入里、冰伏邪气的弊端。

当然，如果真不幸感染了，经方怎么治疗？中医的最大特点就是辨证论治，经方依然要辨证论治，只是先辨六经继辨方证，求得方证相应而治愈疾病。对于冬春季节热性外感疾病，常见方证有大青龙汤、麻杏甘石汤、小柴胡加生石膏桔梗汤等方证。

这里就需要掌握表证的诊断标准：

1、发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。

2、鼻部症状（鼻塞、流鼻涕、喷嚏）

3、四肢、体表、肌肉关节的疼、肿、重、痒。

表证常常见于急性的、外感的、发热的、呼吸系统、四肢体表肌肉关节的症状反应，因此见到急性的、外感的、发热的、呼吸系统、四肢体表肌肉关节的疾病时，需要考虑是否存在表证，就可以拿表证的诊断标准去判断，符合的越多，表证的诊断准确率就越大。

符合表证诊断标准，就可以从表论治，就是汗法。当然还有一些不太典型的，比如遇风遇冷加重的症状，如遇冷鼻塞、流鼻涕、喷嚏，遇冷咳嗽加重，都需要考虑是否存在表证。我们不是说但见一症便是，而是整体来看，符合的越多，诊断的准确率越高。

冬春季节的表证，往往合病有里热的情况，而里热的诊断就相对简单：口干口渴、咽干咽痛、黄痰黄涕、舌红苔黄、脉大有力等。

表证合病里热，常常加生石膏，也就是麻黄石膏剂，表证重、无汗用大青龙汤、表证轻而有汗的用麻杏甘石汤。如果没有表证的，可考虑小柴胡汤加生石膏。

目前有内湿的人比较多，见到舌胖大、齿痕、苔厚腻的情况，直接加入苍术、茯苓、藿香、佩兰等祛湿。大便不通的，加枳实、莱菔子、瓜蒌适当导滞通腑有助于邪气祛除。

如果没有表证，以湿热为主的，可以考虑温病的思路，湿热蕴毒考虑甘露消毒丹加减，湿热并重的连朴饮加减，热重于湿的，白虎加苍术汤加减。

总之，还是辨证论治，把病位的表、里、半表半里辨别清楚，把阴阳（寒热、虚实）辨别清楚，是论治的前提。

13.小结

总之，无论是治疗还是预防，始终贯穿的都是一个辨证论治的原则，任何时候都不要忘记，所以养阴清热的预防方只能适用于大部分的阴虚内热的患者，肯定不是人人都合适的。有一些特殊情况，比如本身就是阳虚体质的，就不适合用这些养阴清热的预防方，反而需要温阳。还是需要根据个人体质量身打造。

归根结底，内在阴阳平和，正气存在，就能减少感染外邪的风险。正气存在、邪不可干，邪之所凑、其气必虚，还是很有哲学意义的。冬春季节而言，更多人是阴虚内热，所以减少内热，就是最好的预防。

特邀 马家驹

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