跟诊冯老：桂枝汤合半夏厚朴汤治久咳一案

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张某某，男，53岁，初诊：2019年5月14日

咳5月，鼻塞、咯白痰，午后晚上重，(受凉劳累后亦重）。口中和，纳可，大便干粘，吃饭易汗出(汗出如流），盗汗。苔白腻根厚，脉细弦。

按语：本案西医考虑为慢性过敏性支气管炎，胸片、肺功能无异常，发于外感后，服药无数，迁延5月不愈。初诊辨六经为太阳阳明太阴合病挟饮。处方桂枝加龙牡汤合半夏厚朴汤加杏子桔梗，内含＂桂甘龙牡汤＂＂桂枝加厚朴杏子汤＂、＂半夏厚朴汤＂。

桂枝10白芍10生龙牡各15炙甘草6

姜半夏30厚朴10茯苓12苏子10

桔梗10杏仁10

自加生姜三片，大枣四枚

七剂，水煎服。

二诊：2019年5月21日，鼻塞已，咯白痰，早晚多，口中和，盗汗已，自汗出，咳愈80％。苔白根腻，脉细弦。

处方：上方去生龙牡。七剂，水煎服。

三诊：2019年6月4日，偶咳，咯白痰不多，鼻塞，口中和。（强脊炎病史数十年，近日颈腰脊痛明显)。苔白舌暗，脉细。

姜半夏30厚朴10茯苓12苏子10

桔梗10杏仁10炙甘草6生白术18

辛荑10桂枝10白芍10

生姜三片大枣四枚

七剂，水煎服。

四诊：2019年6月12日。颈疼减，鼻塞未已，咳轻，汗出多，口中和，左骻疼不明显，腰疼。苔白脉细。

桂枝10白芍10炙甘草6姜半夏30

厚朴10杏仁10桔梗10茯苓12

苏子10苍术15

自加生姜三片大枣四枚

七剂，水煎服。

二诊时汗出减，盗汗已，咳愈80％，再辨六经为太阳太阴合病挟饮，原方去生龙牡，继续依法治疗4周。咳嗽近愈，汗出如常，盗汗已，患者强脊炎服药后，颈痛减轻，自诉起床时动作明显轻松。

体悟

1、汗多如流，可见于太阳表虚证、阳明里证，本案口中和且受凉咳重，故辨为太阳表虚。依法用桂枝汤以解外。

2、盗汗，冯老认为应参考《伤寒论》201条“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗也”。胡希恕老说“脉但浮而不紧，病仍在表，但津液有所丧失。热势更迫津外出，发为盗汗”。冯老临症见之，盗汗多属三阳病，尤其多见于太阳阳明合病，本案初诊即有太阳阳明证， 故用桂甘龙牡汤调和营卫而敛汗。

3、患者有强脊炎病史，痹症在胡冯体系中多辨为少阴，故就此请教冯老，《伤寒论》第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。本案虽有相似条文症，老师认为少阴证的汗多不至于此，且本案未见明显恶寒、四逆，故辨病位在太阳而非少阴，但鉴于病史未来应该有加入附子的机会。

4、姜半夏用量30克，这是老师遇里饮较为明显时的常用剂量，本案二诊咳愈80%，盗汗已，这是辨六经、方证、药量无一不准确，才能达到的疗效。特记录于此，供大家学习参考。

说明：医案部分如实抄录老师病历，括号内容为本人笔记。

整理：杨中阳（国医大师经方传承班十期）

单位：河北中石油中心医院

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