大柴胡汤到底是不是少阳阳明合病的代表方

首先说今天这个命题讨论是不是纯理论探讨，不是；那有没有什么实际意义，有。

大柴胡汤也是我很常用的一个方子了，应用的时候关注点就是少阳阳明合病，看大便的情况，有便秘就用，大便正常呢，就不用。一直都是这么用，没觉得有什么问题。毕竟大柴胡汤治疗少阳阳明合病已经是共识了。

最近拜读了余秋平老师的书《越辨越明少阳病》，才发现原来这是有问题的。

余秋平老师在书中明确指出：大柴胡汤并不是治疗少阳与阳明合病的代表方，而是治疗少阳胆腑炎性梗阻的代表方，或者说是治疗少阳郁火兼心下梗阻的代表方。

关于大柴胡汤主之的条文：

《伤寒论》第165条：伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

本条文中，不仅没有提及阳明病的大便秘结与潮热谵语等症，反而有“下利”之症。说明张仲景并没把“下利”或“便秘”作为大柴胡汤证的辨证要点。

后世医家都说大柴胡汤是少阳阳明合病的代表方，没有见到阳明病的便秘，不敢用大柴胡汤，如果患者有腹泻或者大便溏稀，那就更不敢用了，因此错过了很多运用大柴胡汤的时机。

那大柴胡汤到底怎么用呢？

相关的条文就不在这里赘述了，一是考虑大家比较熟悉，二是条文不多，可以自己查阅。

大柴胡汤证的病机要点

1.胆经郁火，上逆犯胃：右胁叩痛，伴“呕不止”或者“呕吐”等。

2.胆腑梗阻（或心下梗阻）：“心下急”“心中痞硬”“按之心下满痛”，说明心下对应的内脏有炎症梗阻。

3.不必具有阳明腑实证，不必有便秘。只要具有大柴胡汤证的腹征即可应用，也可用于伴有“下利”的患者。

其中，最为关键是大柴胡汤证的腹征，反映了胆腑有郁实梗阻，这是病根之所在。

那少阳阳明合病，大柴胡汤能不能治疗呢？一部分是可以的，但是大家千万要记住的是：

只有出现了心下结实（心下急、按之心下满痛、心中痞硬）的少阳与阳明合病证，才适合用大柴胡汤治疗。这一点，必须清楚！

临床上，大多数的少阳与阳明合病，是由于少阳郁火上逆，乘胃气之虚而犯胃，从而导致阳明胃肠失降。故这种阳明病的便秘，完全是因少阳郁火内结所致，而且这种患者胃气本弱，故不胜大柴胡汤的峻猛攻下，所以临床上大多数的少阳与阳明合病不适宜用大柴胡汤治疗！这种少阳与阳明的合病证，更适宜用小柴胡汤或柴胡加芒硝汤来治疗。因为小柴胡汤，本来就能双解少阳与阳明的结热，而且不伤正气。

再重复一下，小柴胡汤本身就能治疗便秘，只是大家要仔细鉴别，从以上的论述中应该能够悟出其中的门道。

胆郁气逆，胃肠失于和降，大便排出困难或便秘，或便出粗大臭秽，这在儿科中尤为常见！很多便秘的小儿，多有新感少阳病或既往上呼吸道感染史，滥用清火药后致余邪伏于少阳。这类患者多可以从少阳论治。

想和大家交流的就这些了，也是疫情期间我的一些收获，分享给大家。最后看两个医案吧，帮助理解。

医案一：发热、下利

患儿张某，男，1岁半。2016年9月15日初诊。其父代诉（微信视频问诊)：近日孩子外出玩耍，睡着后吹风受凉，从昨日起开始发热。现发热伴下利，体温38.9℃，太阳穴较额头更烫。精神不佳，时烦躁哭闹，饮水比平时稍多，不欲饮食，干呕时作，下利青黑色水样便。上腹部按之拘急拒按。脉缺如，舌红苔白腻。

辨证分析：

发热，太阳穴热，烦躁、干呕、纳减，似为小柴胡汤证，但兼有上腹部偏实、拒按，下利青黑。仲景云：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”故此为少阳经腑同病之大柴胡汤证。

拟方：大柴胡汤。

柴胡8g，黄芩3g，生姜5g，姜半夏5g，大枣3枚

杭白芍3g，枳实4g，酒大黄2g

1剂，颗粒剂，日1剂，分3次服。

结果：当晚服药后，即不再干呕，服药1小时后即开始退热，翌日晨起体温已降至37.3℃，唯太阳穴稍热，服药后未再腹泻，腹部拘急已不明显，不再拒按。因下利已，腹部拒按消失，拟小柴胡汤原方以收功。服小柴胡颗粒1日后，体温正常，精神增加，纳增。

医案三：高血压、泌尿系结石肾绞痛

王某，40岁。泌尿系多发结石伴剧烈肾绞痛（左腰及左腹部）3天，B超显示肾盂、输尿管、膀胱里有多发结石，血压偏高，平时血压130/85mmHg左右，中度脂肪肝。体形偏肥，体质壮实，平时怕热，上半身多汗出，性急易怒，纳旺多饮。大便时溏黏臭，时便秘结。小便黄不利，时涩痛。

脉诊：两脉浮弦滑有力。

望诊：舌红苔黄腻厚。

触诊：右胁有叩痛，心下腹肌拘急而实，无压痛。

辨证分析：

(1)患者体质壮实，平时怕热，上半身多汗出，性急易怒，大便溏臭黏，小便黄，左腰腹部时发绞痛，左脉浮弦滑数有力，右胁叩痛，心下拘急而实，舌红苔黄腻厚，为少阳郁火兼胆胃梗阻所致。（大柴胡汤证)

(2)泌尿系统多发结石，B超显示肾玉输尿管膀胱里有多发结石，依前人经验而合三金排石汤。

(3)左腰腹部绞痛，结石难下，是血虚筋肉拘挛之症。（当归芍药散证)

拟方：大柴胡汤合当归芍药散合三金排石汤加减。

柴胡15g，黄芩10g，枳实15g，白芍50g，姜半夏15g

生姜10g，大枣15g，大黄10g，当归10g，泽泻15g

鸡内金10g，金钱草30g，牛膝30g，冬葵子10g

郁金15g

7剂，颗粒剂，日1剂，分3次服。

结果：服药两剂半后从尿道排出6粒小结石，腰腹部在吃药期间剧痛无比，结石排出后诸症也大减，7剂药后血压也正常(116/75mmHg)，精神好，大便畅行，日1次，小便通利。患者是我亲戚，感叹此为神药。