黄芩汤方证

先来看一个医案

姬元璋医案：

刘某，男，28岁，农民，1984年8月12日初诊。冒暑田间劳作，热极冷饮，突然恶寒发热，体温38.5℃，口苦咽干，腹泻腹痛，脉弦洪而数。

如果你能很快知道用什么处方，那你就不用往下看了，因为你已经掌握了黄芩汤的使用了。

治予黄芩汤：黄芩20克，白芍30克，甘草12克，大枣12枚。

结果：1剂而热退泻止。

再看一个刘渡舟先生的医案：

王某某，男，28岁。初夏迎风取爽，而头痛身热，医用发汗解表药，热退身凉，头痛不发，以为病已愈。又三日，口中甚苦，且有呕意，而大便下利粘秽，日四五次，腹中作痛，且有下坠感。切其脉弦数而滑，舌苔黄白相杂，辨为少阳胆热下注于肠而胃气不和之证。

黄芩10g，白芍10g，半夏10g，生姜10g，大枣7枚，甘草6g。

服3剂而病愈。

这个用的是黄芩加半夏生姜汤。

下面我们看伤寒论原文：

伤寒论第172条：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

太阳病发热与少阳病口苦、咽干、目眩同时出现，称为合病，在此基础上出现下利，以黄芩汤主之；若再伴有呕的表现当以黄芩加半夏汤治疗。

上面两个病案就是这条原文的生动再现。

本条看似简单，实际上对于太阳与少阳合病众说纷纭，这个方里并没有麻黄、桂枝这样的太阳病解表的药，那怎么能说是治太阳病的呢？治疗少阳病，一般认为柴胡剂是代表，可这个方里也没有柴胡，怎么能说是太阳和少阳合病呢？

查阅了多本参考书，我觉得余秋平老师的解释比较合理，摘述如下：

1.正常情况下，三焦津液的排泄，外出于太阳之表而为汗；下出于前后阴而为二便。如果外感之后，出现了邪郁三焦，外累及太阳之表，而不得汗出，内累三焦水道的气化，下见小便短少不利；则水饮内停，必偏走于大肠，而为下利。

2.由于此种下利，是起源于太阳表郁与少阳三焦邪郁，故曰“太阳与少阳合病，必自下利”。其中，少阳邪热内郁，是导致三焦气化不利的主因；而太阳表郁，不得汗出，与水饮偏走阳明的下利，均是少阳邪郁所致。而且由于少阳的邪热，完全内陷入大肠，不复有外透之机，故治以黄芩汤，直清少阳邪热即可。

3.黄芩汤证，是少阳邪郁的半里证（少阳腑热证），由于邪热已完全陷入大肠而为下利，并没有少阳经的半表证，少阳邪热没有外透之机，故只需清泻少阳半里之腑热即可。因为没有少阳经的半表证，故没有往来寒热、胸胁疼痛等症。

少阳郁火型下利的辨证要点

1.下利急迫，呈喷射性腹泻，肛门常有灼热感，一天腹泻十几次甚至几十次，小孩子常有肛门发红、热痛。

2.腹泻前，必有剧烈腹痛，一腹痛即急促如注地腹泻，呈喷射性腹泻（火性急迫）。

3.里急后重，泻而不爽，每次总觉得没有泻干净，稍等片刻，又腹痛急迫去泻肚子。（郁火下迫的特点）

4.左关脉弦滑或弦数。

黄芩汤证的大便常规，常检出红白细胞、细菌等，血常规也常有白细胞计数中性粒细胞升高；

黄芩汤的方药解析

少阳郁火下迫大肠，是下利的主因，故主以黄芩清泻少阳郁火。黄芩，味苦能燥湿，性寒能泻火，其色黄带绿，色绿入肝胆经，故最善清泻肝胆的湿热与实火。

由于少阳邪热完全内陷于大肠，变为大肠的湿热下利，不复外透之机，故不宜再用柴胡透邪出表。

少阳风火内郁，最易灼伤肝阴，下利不止，也最损失阴液，故此证的下利，常伴有剧烈的腹痛和腹肌拘急的特点，因此方中加入白芍，养肝阴，缓腹痛之拘急。

此种急性肠炎，腹泻甚剧，极易脱水休克，故加入甘草、大枣。一则甘缓腹泻和腹痛之急迫，减轻腹泻的次数；二则因为黄芩苦寒，清热燥湿，有利于消炎止泻，但苦寒太过，又不利于脾胃，故加甘草、大枣，顾护脾胃的元气；三则是剧烈的下利易伤津气，用大枣、甘草可以补益脾胃，滋助津气又不助邪。甘草、大枣，富含钾离子等，有保钾、防脱水、防休克的作用。

如果既有少阳腑热下迫大肠而下利，又有少阳胆热犯胃而呕吐，表现为急性胃肠炎吐泻并作者，就须用黄芩汤再加半夏生姜，化痰降逆以止呕。此即黄芩加半夏生姜汤证。

总之，黄芩汤具有清泻少阳郁火，燥湿止泻，缓急止痛的功效。

再看两则余秋平老师的医案，加深对黄芩汤证的理解。

医案一：腹痛、腹泻

2011年，有一次我正在给学生讲课，我妹妹打电话来说她腹痛腹泻几天，打了3天左氧氟沙星点滴，缓解不明显，腹痛腹泻仍然很严重，一痛就要泻，呈喷射状，泻而不爽，一天腹泻十余次。让她按按肚子，说腹部发紧，我就给她开了黄芩汤，因为腹痛剧烈，腹部发紧，所以白芍加倍。结果上午开的药，下午来电话告知病情基本好转。嘱咐她再服2剂药巩固。

医案二：腹痛、腹泻

厦门一朋友，腹泻腹痛，一痛即泻，一晚上腹泻几十次，腹泻为水样大便，夹杂有淡红色血水。整个人精神疲乏无力，目眶凹陷，有严重脱水的表现。第二天门诊时，先给他输液纠正脱水，同时在急诊拿了1剂黄芩汤的颗粒剂。服完后，当时腹部就不痛了，也不再想腹泻了。他说之前他也服过诺氟沙星几次，毫无效果，这个颗粒剂只服药1次即有效果，原来准备再输抗生素，也不用了。此病仅仅服药1剂即愈，巩固1剂结束。

下面再谈谈腹泻的寒热辨证，也是摘自余秋平讲《伤寒论》之少阳病篇。

《素问?至真要大论》说：“暴注下迫，皆属于热。”意思是不管腹泻拉的清稀水，还是溏黏大便，只要腹泻很急迫的、喷射性的，就是有热；而寒性的腹泻，则不会那么急迫。所以如果腹泻，虽然拉的是稀水便，但溅得裤子上、便池上都有，是喷射性的，就肯定是有热的炎症所致。不能说拉出来的是清稀水便、夹杂有消化不全的食物，就是一定都是寒性的。

另外，有些腹泻拉水泻便，但揩屁股发现屁股发红，揩屁股作疼，这也是有火的表现。治疗就必须用有黄芩或者黄连清热燥湿消炎。

当然大便水泻，跟脾胃虚寒还是有一定关系的。如果是稀水便，但拉得很急迫、喷射性的，虽然肯定有湿热，但这个湿热中，往往夹有脾胃虚寒的因素，所以容易出现大便中的水液偏多，多要加入健脾温阳药，如用半夏泻心汤类证。

如果腹泻的大便比较黏厚，也是急迫、喷射性的，那就是纯粹湿热的多，只需要用含有黄连、黄芩的方子即可，如用葛根芩连汤证、黄芩汤证等。

最后说说常见治利方子之间的鉴别。

葛根汤和黄芩汤：临床上怎样别使用呢？葛根汤证是太阳经的寒邪逼迫阳明了，所以下利清稀，寒凉，没有肛门灼热这些症状；但是少阳这个热邪呢？下利臭秽如败卵，排泄物就像臭鸡蛋一样臭。这是热性泄泻(下利)的特点。

下利臭秽，里急后重，或腹痛，甚至肛门灼热，这是黄芩汤热利证的特点，如果还有舌红苔黄就更明确了。

白头翁汤与黄芩汤都有下利的表现，但黄芩汤以太阳少阳表现突出；白头翁汤以发热、小便短赤、肛门灼热、便脓血及里急后重感为主要表现。白头翁汤是单纯的热性下利，属于阳明病。

葛根芩连汤是太阳阳明合病的下利，遇到一个热性下利的时候，首先要辨其有无表证，有表证用葛根芩连汤。