发热咳嗽案

张某，男，51岁，2019年3月7日初诊。

主诉：咳嗽伴发热2个月余。

病史：2个月前因受风寒感冒而头痛、身痛、身困、发热(37.8～39.8℃)，流涕、轻度咳嗽，口服感冒药无缓解，即去某市医院住院治疗，治疗期间咳嗽、咳痰逐渐加重。10天后转入省某医院治疗，曾联合应用多种高档抗生素及抗真菌药等静脉点滴，发热、咳嗽不见明显好转，体温38℃左右，最高时达39℃，身困乏力加重。住院1个多月，曾请知名医院的有关专家多次会诊，多种检查排除血液病及肿瘤等病，诊为肺部感染，更换多种抗生素仍然无明显疗效，出院返回求治于中医。

刻诊：精神差，面色苍白，极度疲惫乏力，搀扶进入诊室，发热（刻诊37.8℃)，畏寒怕冷，出汗多，动辄甚，上午轻下午重（诉下午体温可升至38.5℃左右)，咳嗽频繁，咳黄白相间黏痰，无喘息，胸部因咳嗽而闷痛，时心慌，口苦咽干，口渴欲饮热水，头蒙重，脚轻，无头痛、身痛，心烦焦虑，纳差，上腹部无胀满，大便可，3天1次，成形，小便调。舌边尖红，舌体胖大，苔薄白水滑，脉数，脉左关尺沉弦无力，右寸关浮涩、尺沉。CT示：右中下肺感染。心电图：窦性心律，心率105次/分，部分导联ST-T改变。原系军人转业不久，素体健康。

六经脉证辨析：精神差，面色苍白，极度疲惫乏力，畏冷，出汗多，动辄甚，舌体胖大，苔薄白水滑，脉左关尺沉弦无力，右寸关浮涩、尺沉，辨为少阴病，真阳不足，表虚寒，中风证。

发热，上午轻下午重，咳黄白相间黏痰，胸胁部因咳嗽而闷痛，口苦咽干，心烦焦虑，舌边尖红，脉左关尺沉弦无力，CT示右中下肺感染，辨为少阳病，三焦气机不利，正邪交争于胸胁腔间，上焦痰郁化火，休作有时。

咳嗽频繁，咳痰，头蒙重，时心慌，口渴欲饮热水，纳差，唇暗，舌体胖大，苔薄白水滑，脉左关尺沉弦无力，右寸关浮涩、尺沉。CT示右中下肺感染。辨为太阴病，胃虚不制而饮逆（胃虚寒停饮，胃津伤不化水饮)，瘀血。

中医诊断：咳嗽。

六经（病）辨证：太阴少阴少阳合病，属厥阴。郁证，痰饮证，瘀证。

核心病机：真阳不足，胃虚饮逆，表虚寒。

治疗：小前胡汤合茯苓四逆汤加味。

前胡20g，柴胡20g，姜半夏20g，黄芩20g，南沙参15g，黑顺片15g，茯苓30g，干姜15g，肉桂15g(后下)，炒杏仁15g，大枣6枚（擘），生姜15g。

5剂，日1剂。水煎1.5个小时（只煎1次），分2次服。嘱：停服一切抗生素、镇咳药，忌寒凉、辛辣刺激及过于油腻饮食。

治疗思路：该案为因外感诱发，久治不愈且用药（抗生素静脉输液）过度伤及真阳及胃气，下焦虚寒（少火不足），胃虚饮逆，但因素体尚健，卫津还可趋表与邪气交争，所以有发热不退且咳嗽、咳痰频繁而缠绵难愈。脉证合参，辨为少阴太阴少阳合病。据主症，抓主机，首先要温固两本，兼以调和表里三焦、降逆化饮，所以主方以茯苓四逆汤回阳益津、祛寒固表，降逆化饮。茯苓四逆汤出自《伤寒论》：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”条文方证乃误下表不解，伤津又烦躁，中虚寒饮上逆。与该案主症主机相应，所以疏方茯苓四逆汤温固两本，解表降逆化痰饮。合方小前胡汤，是因为该案有半表半里、半阴半阳证，水火互见，但咳喘发热等症状偏于阴证，所以须合小前胡汤和胃补津，疏利三焦，上清郁火，下降浊饮。

小前胡汤出自《外台秘要·卷第一·崔氏方一十五首)：“小前胡汤，疗伤寒六七日不解，寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，寒疝腹痛方。（胡治云出张仲景）前胡八两，半夏半升（洗），生姜五两（小柴胡汤为三两)黄芩、人参、甘草（炙）各三两，干枣十一枚（擘）（小柴胡汤为十二枚）。上七味切，以水一斗，煮取三升，分四服，忌羊肉饧海藻菘菜（古今录验同，仲景方用柴胡不用前胡今详此方治寒疝腹痛恐性凉耳合用仲景柴胡桂姜汤)。”

此案属太阳或太阴、少阳、阳明合病，属厥阴，为半表半里偏阴证。方证病机：胃虚，郁火伤津，水饮上逆。合方功能：和胃补津，疏利三焦，清热升散，降逆化饮。此合方正对该案证机，我们应用经方时要灵活圆融，该合方时要合方，胡希恕先生说，经方“有定理定律……用对了很神奇，不能随意改动。①最好不要减味使用。②有很多名家都加味使用，但不能喧宾夺主改变原方的本义。③仲景有合病、并病，故有合方使用……有是证必用是方，有并病合病就用合方”（陈雁黎《胡希恕〈伤寒论〉带教笔记》)。

上方前胡与柴胡同用是我临证时辨治发热、咳嗽、咳痰并见的用药经验，能加强水火同治、解热降逆的疗效。前胡与柴胡用途类似，辛微寒皆可发散、疏泄、推陈致新，可相须而用，功效更强。不同之处是前胡治水，治在上焦而下降，主降逆气；柴胡治火，治在中、下焦而上升，主升清阳。“主阳气下陷，能引清气上行，而平少阳、厥阴之邪热，宣扬气血，散结调经，治伤寒邪热，痰热结实，虚劳肌热”（清·汪昂《本草备要》）。

《名医别录》论前胡：“味苦，微寒，无毒，主治痰满，胸胁中痞，心腹结气，风头痛，去痰实，下气，治伤寒热，推陈致新。”

《本草纲目》论前胡：“味甘辛，气微平……前胡，乃手足太阴、阳明之药，与柴胡纯阳上升，入少阳、厥阴者不同也。其功长于下气，故能治痰热喘嗽、痞隔呕逆诸疾。气下则火降，清肺热，化痰热，痰亦降矣，所以有推陈致新之绩，为痰气要药。陶弘景言其与柴胡同功，非矣。治证虽同，而所入所主则异。”

前胡味甘能够补益，治疗胃虚津伤、营血少，温养卫气；味辛能解表发散邪气，能疏风散热，治伤寒寒热，降逆化饮；甘苦微寒能调和胃气，制化浊水浊气上逆，降下逆气，治心腹结气，推陈致新，通利五脏。

《日华子本草》说这味药能“止嗽，破癥结……气喘，安胎”，说明孕妇也能用此药。

《神农本草经》论柴胡：“味苦，平。主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身、明目、益精。”

《别录》论柴胡：“微寒。主除伤寒，心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五脏间游气，大肠停积，水胀，及湿痹拘挛，亦可作浴汤。”

柴胡入少阳，外达太阳，里通阳明，发表透里，既能升发清散郁火，疏解郁热（火），除寒热邪气（风夹寒热），又能主心腹，疏泄肠胃中结气，疏利三焦，推陈致新，条达气机。

以沙参易人参也是经方活用的一个法门，《本经》论沙参：“味苦，微寒。主血积惊气，除寒热，补中益肺气。久服利人。”《别录》论沙参：“无毒。主治胃痹，心腹痛，结热，邪气，头痛，皮间邪热，安五脏，补中。”沙参既能补中益肺气、除寒热，还能清肺祛痰，表里虚实同治。

加肉桂不仅能加强全方“温生少火”之力，而且能调和营卫、降逆气，并引诸药到达病所。《本经》论菌桂：“主百病，养精神，和颜色，为诸药先聘通使。久服轻身不老，面生光华，媚好常如童子。”《本经》论牡桂：“辛温，主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”《别录》论牡桂：“主治心痛，胁风，胁痛，温筋通脉，止烦，出汗。”

二诊：5剂服完，精神见好，能在室内踱步，咳嗽减轻，发热没有再超过38℃。效不更方。原方加防风15g，又开7剂。

治疗思路：《本经》论防风：“味甘温，无毒。主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹(《御览》作痛)，烦满。久服轻身。”《别录》论防风：“味辛，无毒。主治胁痛，胁风头面去来，四肢挛急，字乳金疮内痉，叶，主治中风热汗出。”防风为治风之要药，自古被称为“风中之润剂”，患者长期汗出，表虚容易受风，加防风不仅能固表祛风，而且可以其风药灵动之性引诸药到达病处，增强疗效，诚如清代医家尤在泾所说：“兵无向导，则不达贼境；药无引使，则不通病所。”(《医学读书论》)

三诊：精神持续好转，全身有力，食欲改善，体温最高37.6℃。咳嗽咳痰明显减轻，口苦、口干、咽干，心烦焦虑明显好转，二便可，咳嗽咳痰仍然发作，但次数明显减少，唇暗，舌边尖红，舌体胖大，苔薄黄，脉左关尺沉弦，右寸关涩、尺沉。

六经（病）辨证：太阴少阳阳明合病，属厥阴。

核心病机：胃虚津血伤，水饮内停夹气上逆。

治疗：《千金》竹叶前胡汤加味。

前胡20g，柴胡20g，姜半夏20g，黄芩15g，南沙参10g，肉桂10g(后下)，赤芍10g，炒甘草10g，当归20g，竹叶20g，防风15g，生姜30g(切片)，大枣8枚（擘）。

7剂，日1剂，水煎，分2次服。嘱：忌寒凉、辛辣刺激及过于油腻饮食。

治疗思路：病已有阴证转阳趋势，证变机变方亦变，用《千金》竹叶前胡汤正对证机。该方出自《备急千金要方·胸痹第七》：“前胡汤，主胸中逆气，心痛彻背，少气不食方。前胡、甘草、半夏、芍药各二两，黄芩、当归、人参、桂心各一两，生姜三两，大枣三十枚，竹叶一升。上十一味，?咀，以水九升，煮取三升，分四服。”这首方子临床适用范围很广，特别是辨治咳喘，疗效特好。该方方证要点为寒热错杂，半表半里、半虚实、半寒热、半营卫，病机偏于水气，偏于寒，偏于胃虚津伤，偏于津虚及血。核心病机为：胃虚饮逆，表里、三焦气郁津伤，营虚血瘀。

四诊：诸症明显减轻，上方继服7剂。

五诊：体温正常，身体自感仍稍虚弱，又开上方7剂，嘱服完停药观察。

六诊：停药1月后患者来诉，已经痊愈，这一段时间，诉头发部分脱落，全身大部分体表蜕皮一层，好似脱胎换骨一般。体温持续正常，咳嗽咳痰基本消失，复查CT示肺部感染病灶已经吸收，精神转佳，原医院专家回访时闻听后感到惊奇，认为这么重的病中医竟然能治好，不可思议。