虚寒腹痛：小建中汤or理中汤

问题的缘起。

在学习方剂学的时候，偶然发现小建中汤和理中汤都可以治疗虚寒性腹痛。

看看方剂学中是怎么说的。

小建中汤是治疗中焦虚寒，肝脾失调，阴阳不和证之常用方。以腹中拘急疼痛，喜温喜按，舌淡，脉细弦为辨证要点。

理中汤为治疗中焦脾胃虚寒证之基础方。以脘腹疼痛，喜温喜按，呕吐便溏，脘痞食少，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉细为辨证要点。

是不是很相似？都治疗虚寒腹痛，到底临证时选哪个方呢？

小建中汤和理中汤都是伤寒论中的方子。咱们先看看伤寒论中都有哪些条文涉及到了这两个方。

《伤寒论》第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

《伤寒论》第102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

《金匮要略?血痹虚劳病》第13条：虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

《金匮要略?妇人杂病》第18条：妇人腹中痛，小建中汤主之。

《伤寒论》第386条：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

《伤寒论》第396条：大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。

《金匮要略?胸痹心痛短气病》第5条：胸痹，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤（理中汤）亦主之。

从以上条文可以看出，这两个方子不仅仅用于治疗腹痛，但是今天我们仅就腹痛时的选方进行讨论。

先从方证的角度，咱们借鉴一下何庆勇教授的观点：

理中汤的方证是：腹中凉，喜温，下利不渴，腹满呕吐，胸脘痞满，或病后泛吐涎沫，舌质淡，脉沉迟或缓弱。理中丸最重要的特征是“腹中冷”，患者感到胃脘部如有冷风钻入，或自觉腹部发冷。

小建中汤的主证是：腹痛或心悸，常常于空腹或饥饿时诱发或加重。

冯世伦教授在解读张仲景医学中说：小建中汤的辨证要点是桂枝汤证又见腹中急痛、或心悸而不呕者。

桂枝汤证见汗出、恶风，又有腹痛，如此可用小建中汤，倒也好鉴别，问题是小建中汤证不一定都必须有桂枝汤证啊。

再从脉证的角度，看看陈建国老师对理中汤证的解读：

中焦阳气虚，即容易出现腹部恶寒、腹痛、食纳欠佳、大便溏等症状，这些症状也是理中汤的主要治证。

右手脉的关部无力，是最典型的理中汤脉证。

病为虚证，所以表现为不及脉；阳气虚的病机，不及脉主要反映在右手脉的不及；中焦与关部对应，所以病机为中焦阳气虚的理中汤脉证表现为右手关部无力。

在中焦阳气虚的基础上，出现了水饮停于中焦，那么右手的关部就不是最为无力的不及脉，反而表现为右手三部中最为有力的脉动（仍旧是小于正常健康脉动的不及脉）。

此外，临床中许多表现为理中汤证患者，除具有理中汤脉证的总体特点外，往往在双侧的寸部显得更为无力而“塌陷”，其中症状表现为胸痹者，往往左侧的寸部更显著，表现为遗尿、多唾者，往往右侧的寸部更显著。

小建中汤的脉证呢？

小建中汤整个脉是无力的，右手的关或尺相对来说最为有力。

从腹证的角度看，小建中汤的腹证也是比较有特点的：

腹直肌不厚，但是呈紧绷状态，重重压下去，下面是空虚的。有人形容两侧的腹直肌像两根棒子。

还有哪些呢？

费维光《中医经方临床入门》：理中汤是治疗胃寒的专方。胃病有两种，一种热的，一种寒的。寒的胃病，就是不敢喝冷饮，不敢吃冷食，甚至不敢吃水果和凉菜，这些都是寒的。他认为只要有这样的症状——冰的东西一吃下去就会腹泻、胃痛，就可以用理中汤，其他一些症状可以不管它。他说得很肯定，说病轻的3天就可以治好，病重者30天也可以治好，甚至可以根治，一般情况下6帖药就可以治愈。

如果患者临床表现非常典型，理中汤方证的辨识并不困难。然而，临床上有大量脾胃虚寒的病人，往往有真虚假实，真寒假热的表现(腹胀、便秘、口腔溃疡、痤疮等)，这给医生辨证用药设置了极大的障碍。

最常见的一种情况是，有不少脾胃虚寒的病人，不仅不会出现便溏、腹泻，反而大便不畅，甚至便秘。

临床上有大量便秘病人，都属于脾胃虚寒证，使用理中汤，长期疗效甚佳。其辨证眼目是：口淡不渴，甚至一天到晚，都不想喝水，腹部按诊偏软，无抵抗，舌淡苔白，脉弱。