医案研读：血尿发热

【原文】秦某，男，32 岁。因尿血住某医院。经西医治疗，尿血已愈，欲将出院，忽然发热，体温在 39.6 ～ 40℃。西医检查：心肺（-），肝脾不大，肥达反应（-），未查出疟原虫。二便自调。经注射各种抗菌素，高热仍持续不退，急邀先生出诊。患者头痛身疼，发热而汗自出，又时发寒战，其状如疟。口中干渴欲饮。视其舌苔白黄厚腻，切其脉弦细而数。发热每于日晡时分为高。

【研读】从表面上来看，患者目前的症状似乎比较复杂，其实病机已经很明显地表现出来了。患者是在住院治疗一段时间后，即将出院时发病，所以其持续高热的问题很有可能从误治而来。

        接下来我们详细分析一下。

       患者高热的特点为如疟状，时而发热又时而发寒战，仅凭这一条就已经锁定了辨证的范围。

     《伤寒论》中提到类似“如疟状”的条文有四：

      1.《伤寒论》第 23 条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。” 桂枝麻黄各半汤证“如疟状”的特点为：一日二三度发；脉微而恶寒者；面色反有热色者，身必痒。

       2.《伤寒论》第 25 条：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。” 六血尿发热·18·桂枝二麻黄一汤证“形似疟”的特点为：一日再发者。

       3.《伤寒论》第 96 条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。” 小柴胡汤证的特点为：寒热往来；胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕；或渴等。

       4.《伤寒论》第 240 条：“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。” 

       阳明病“如疟状”的特点为：烦热，汗出则解；日晡所发热者。

       再对应患者头痛身疼，发热而汗自出，又时发寒战，其状如疟 , 口中干渴欲饮 , 视其舌苔白黄厚腻，切其脉弦细而数 , 发热每于日晡时分为高的症状，很显然桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证都不符合。相对比而言，小柴胡汤证及阳明病证与患者的症状有相似之处。

       我们先看阳明病证。

    《伤寒论》第 182 条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”

       这一条充分说明阳明病证虽然有身热、汗自出，但其不恶寒。而此患者却有发寒战的症状，发寒战自然是怕冷的。这样看来，阳明病证的“如疟状”是在“不恶寒”的基础上的。虽然患者的发热“每于日晡时分为高”，但不能说明患者已经病在阳明了，只能提示患者的问题有向阳明病发展的趋势。

         进一步，我们再看看治疗阳明病的白虎加人参汤证及白虎汤证的条文：

       《伤寒论》第 26 条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”《伤寒论》第 170 条：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”《伤寒论》第 176 条：“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒（此条文在康平本为：“伤寒脉浮滑，白虎汤主之。”在桂林本为：“伤寒脉浮滑，此以里有热，表无寒也，白虎汤主之。”），白虎汤主之。” 

        从症状上来看，白虎加人参汤证虽然有渴不解，渴欲饮水，但其脉象洪大，使用的时机为“无表证”。再看患者虽然有口渴，但只是口中干渴欲饮，且脉象弦细而数；白虎汤证虽有表证，但为表无寒，没有发寒战的症状，且其脉浮滑。以此看出，患者不是典型的阳明病证，因此不能用白虎加人参汤或白虎汤治疗。

        接下来我们再看看小柴胡汤证。小柴胡汤为治疗少阳病的汤方，《伤寒论》第 263 条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”少阳病证的特点为寒热往来等，指病邪在半表半里之间。

       《伤寒论》第 265 条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。”这一条讲伤寒头痛、发热者，只要脉象出现弦细，就说明病邪已到少阳，不能再用桂枝汤或麻黄汤发汗了，这时需要用小柴胡汤来和解了。 

        再结合患者的症状来看，患者头痛，发热，寒热往来，口干欲饮，发热每于日晡时分为高，且脉象弦细而数，舌苔白黄厚腻。既有少阳病之小柴胡汤证，又有往阳明病发展的趋势。

       那么这个治疗就有意思了，有两个方案：

       1. 如果患者只是口渴欲饮，无烦渴不解的症状，可以先用小柴胡汤和解；和解后如果再出现烦渴不解的症状，就是阳明病了，再用白虎汤或白虎加人参汤治疗。《伤寒论》第 97 条：“服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。” 

       2. 如果患者口干、口渴明显，且日晡所发热，就用小柴胡汤加石膏，加石膏的目的是清气分之热，避免热邪入里进入阳明。小柴胡汤中的半夏换成瓜蒌根 , 再加人参 , 正如《伤寒论》第 96 条所说：“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两。”

【原文】辨为湿温之邪横连膜原，又犯少阳、阳明两经。方用：柴胡 12 克，黄芩 9 克，生石膏 30 克，知母 10 克，苍术 10 克，草果 3 克。服一剂即热退，再剂则诸症皆愈。

【研读】病案中医生开出的是小柴胡汤与白虎汤的合方的加减，不知其用意何在。该患者为病在少阳，涉及阳明，治疗当以小柴胡汤或小柴胡汤加石膏和解为主，何必脚踩两条船呢？经方用药自有其深意，恰如量体裁衣，增一分则肥，减一分则瘦，岂能朦朦胧胧。

                                                                                                以上医案原文 选自《刘渡舟验案精选》