低热不止

【原文】陈某，女，36 岁。1993 年 6 月 2 日初诊。患者一年前因高热、全身不适、眼睑皮疹、下肢肌肉剧痛无力，某医院诊为“急性皮肌炎”收入住院。经治疗肌肉疼痛基本痊愈。但出院后，每日低热不止，体温在 37 ～ 38℃波动，胸胁满闷，心烦，夜寐不安，身体虚羸，频频外感。舌边尖红，苔白，脉弦。

【研读】患者就诊当下的主要症状就是：低热，胸胁满闷，心烦，夜寐不安，苔白，脉弦。《伤寒论》第 265 条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”患者的症状提示病属少阳，而且与柴胡证相似。《伤寒论》第 101 条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”《伤寒论》第 96 条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”《伤寒论》第 147 条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 

        柴胡证中小柴胡汤证与柴胡桂枝干姜汤证都有寒热往来，心烦，胸胁满的症状，这个患者具体应该是什么方证呢？

       小柴胡汤证与柴胡桂枝干姜汤证虽有相似之处，但小柴胡汤证仅为少阳证；而柴胡桂枝干姜汤证则因误治（发汗后又用了清热泻下之法）伤了正气，致使邪陷入少阳，为少阳太阴合病之象，所以柴胡桂枝干姜汤证有但头汗出，胸胁满且微结，小便不利。小柴胡汤证只是火气阻于少阳三焦，而柴胡桂枝干姜汤证则为邪入少阳，导致少阳三焦火气不足。

       这样看来，如果患者有但头汗出，胸胁满且微结，小便不利的症状，四低热不止·12·就应该用柴胡桂枝干姜汤。但医案中对于患者出汗的情况没有任何的描述，对于大小便的情况也没有描述，所以只能暂时假定患者没有这些症状，大小便也正常。如果真是这样的话，那就是小柴胡汤证了。

【原文】证属少阳气郁发热之证。治当疏肝解郁，本“火郁达之”之义。柴胡16 克，黄芩 10 克，半夏 12 克，生姜 10 克，党参 10 克，炙甘草 10 克，大枣 7 枚，当归 15 克，白芍 15 克。共服七剂，热退身爽，诸症亦安。

【研读】原文中医生开出的是小柴胡汤，并在其基础上加了当归、白芍。

        当归性温，味甘、苦、辛，其作用在于血脉，补血并开解血脉所郁之阳气，促进血脉的运行。当归为厥阴要药，《伤寒论》厥阴篇中新增六方，其中用当归者四方，分别是乌梅丸、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、麻黄升麻汤，这四个汤方的方证均有手足厥逆的症状。《伤寒论》第 337 条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”厥阴之手足厥逆为厥深热亦深，就是所谓的寒热错杂。乌梅丸证为脉微而厥；当归四逆汤证及当归四逆加吴茱萸生姜汤证为脉细欲绝，手足厥逆；麻黄升麻汤为脉沉而迟，手足厥逆。从这四个方证的脉象（脉微或细或沉而迟）分析，其四肢厥逆由血脉有寒，或由血脉不足引起。可见，当归用于血脉有寒或血脉之中的气不足引起的四肢厥逆，有温通血脉，补血的功效。

       当归与白芍合用，当归侧重的是血脉之中的气的运行，白芍侧重于血的运行。再看患者，并无手足厥逆的症状，且脉弦，以此则知患者只是柴胡证之火气郁于少阳三焦，无关乎血脉，那为什么还要用当归、白芍呢？

                                                                                              以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》