临证如何区分猪苓汤与五苓散方证

《金匮要略?消渴小便不利淋病脉证并治》里说：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。”这个讲的是五苓散证。

伤寒论第223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

两个条文看上去几乎差不多，看不出区别。

从症状来看，猪苓汤有脉浮、发热、渴欲饮水（口渴）、小便不利，五苓散也具备这些症状。那么临床上见到口渴、小便不利，如何鉴别五苓散、猪苓汤方证？

猪苓汤在《伤寒论》中共3条。

223、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

224、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

319、少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。

五苓散的条文则有12条之多，在此不一 一列举。

首先看药物的组成：

在猪苓、茯苓、泽泻基础上，加桂枝、白术，是五苓散，辛温、甘温化饮。在猪苓、茯苓、泽泻基础上，加阿胶、滑石，是猪苓汤，寒凉清热、滋阴养血兼以淡渗利饮。二方侧重点不同。

五苓散的脉浮存在表证，但猪苓汤的脉浮不是表证，而是热邪浮越。发热、口渴有热邪伤津，口渴、小便不利是水饮内停，症状虽然和五苓散一样，病机却不同。猪苓汤除了有水饮内停，还有水饮化热、津伤因素存在，在猪苓、茯苓、泽泻利饮基础上，需要滑石清热、阿胶育阴。

从病机的角度看：

冯世纶教授把五苓散归为太阳太阴阳明合病，有阳明，是因为水饮郁热，这个热需要清，但不重，猪苓、泽泻淡渗利水清热即可。重则加滑石、竹叶等。

这个理解无疑是正确的。条文中写道：宜利小便，发汗，五苓散主之。利小便说明有水饮，发汗说明有表证，微热消渴是水饮郁热。

那什么说明有水饮呢？小便不利，但是五苓散与猪苓汤都有小便不利，所以没有鉴别意义。舌象呢？陈明教授说：舌苔白滑，就是舌面有好多水，这是五苓散证的一个主要舌象。

那猪苓汤的舌象应该是什么样的呢？

还是从病机着手，陈明教授认为猪苓汤证的病机，三个环节，第一是有热，都是阳明热惹的祸，本病的发病途径是从阳明热开始的；第二是有阴虚的现象，是肾阴虚；第三呢有水，而且水停以后与热互结在一起而难解难分。所以，可以把猪苓汤证的病机总结出来，就是：阴虚水热互结。

猪苓汤证会伴有一系列阴虚有热的症状，如口渴、心烦、失眠、小便短赤、两颧潮红、舌头红，舌苔少，脉细数等。

所以猪苓汤的舌象是舌红少苔。

这样通过舌象就能够明显区分出五苓散和猪苓汤方证。

从脉证上看，有什么特征吗？

陈建国教授总结了五苓散的脉证特征：右关太过脉(濡、弦、中脉)，伴有左寸太过脉(浮或溢)。

脉证解读：

水饮停于中焦，并且人体欲通过降下的方向祛除水饮之邪，所以在对应的右手关部的中位出现太过的水饮脉，表现为濡或弦的脉象；外邪侵袭，正邪相争于表，并且正气欲通过升散的方向祛除在表之邪，所以在左手的寸部同时也出现太过脉，表现为左寸浮或者溢脉。

此方脉证的特点是，在右侧关部与左侧寸部，均可以体会到太过脉，且右侧关部的太过脉是水饮证弦或濡的脉象，并且右手太过脉的脉动力量要大于左手太过脉。

从抓主证的角度看

何庆勇教授认为

猪苓汤的方证是：渴欲饮水，小便不利，发热，面部或下肢水肿，心烦，不得眠，或伴有精神萎靡不振，腹泻，咳喘，舌红少苔或无苔。

主证是：口渴，小便不利或水肿，心烦不得眠。

关于“小便不利”一症的运用，临床中既可以见到小便量少难出之症，又可以见到小便赤热、淋漓涩痛之症。

猪苓汤既可以用于顽固性心衰的治疗，又可以用于泌尿系统感染的治疗。

只要在小便不利的基础上又见到口渴，心烦不得眠，便符合猪苓汤的方证，可以使用猪苓汤。

陈明教授认为

主症是使用五苓散的根据。两个主症，一个小便不利，一个是消渴。舌苔白滑，就是舌面有好多水，这是五苓散证的一个主要舌象。

至于小便不利，有的说是小便少，有的说小便困难，等等，其实只要小便不正常，都可以认为是小便不利。我曾经治疗过一个口渴，夜尿频多的患者，用五苓散效果很好。

下面和大家分享两个医案，分别是关于猪苓汤与五苓散的。

第一个是刘渡舟教授使用猪苓汤的医案。

刘渡舟老师的学术成就很高，在《伤寒论》的教学、临床、科研等方面都做出了很大贡献。然而他研究《伤寒论》并不一帆风顺。从教材上我们可以看出他基本是从“经络脏腑气化”的观点来解释《伤寒论》六经的。但是到了晚年，他有了一个新的转变，提出学习《伤寒论》最重要的是抓主证。促使他临床思维改变的原因主要有两个：一是《针灸甲乙经》序言里边讲的《伤寒论》的继承不是来源于《内经》，而是来源于《神农本草经》和《汤液经》，对他震动很大；另外一个就是下面要讲的他所诊治的崔氏“产后下利”一案，大家可以从这个医案的诊治过程中体会到他临床思维的转变。

崔氏因产后患腹泻，前医认为是产后脾虚造成的，遂屡进温补，但未能奏效，于是求助于刘渡舟老师。初诊时，舌质红绛，苔薄黄脉象沉而略滑，既下利，又口渴。他就认为是厥阴病的湿热下利，但投白头翁汤不甚效。到了第三诊，仔细询问，患者述咳嗽，睡不着，下肢浮肿，小便不利，大便每天三四次，渴想喝水。这些症状一讲，他突然大悟，认为此证非虚非湿，而是猪苓汤证(咳、呕、心烦、口渴)，遂投猪苓汤5剂，患者腹泻得止，小便通畅，睡觉不好等诸症好转。这个病例用方的改变在于思路的转变，一改经络脏腑气化观点，而通过方证辨证、抓主证的办法取得成功。

在1981年10月北京举办的中日《伤寒论》学术讨论会上，他专门以“使用经方的关键在于抓住主证”为题做了学术报告。在这个报告里面，他特地以这个病案为例，说自己进行初诊时，因患者下利而口渴，就当作厥阴下利，用白头翁汤去治，但患者服之无效。直到第三诊，细询患者，还有睡眠不好、咳嗽、下肢浮肿、小便黄而不利等症，思索良久，忽然而悟，犹如火中爆豆——“咳、呕、心烦、口渴”不是跟《伤寒论》第319条“少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”一模一样吗？再对照患者的小便不利、大便下利、下肢浮肿、睡觉睡不着，也与猪苓汤的主证极为合拍，遂用猪苓汤(猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，滑石10g，阿胶10g烊化)5剂，患者服后小便通畅，下利得止。遂感叹此案不抓主证则治疗无功，抓住主证就效如桴鼓，但抓主证非易事，往往走了许多弯路以后才抓住主证。

第二个医案是冯世伦教授使用五苓散的医案。

孙某，男，28岁，初诊日期：2011年9月12日。

患者诉近饮酒出现小便灼热，尿不尽，腰酸，汗多，口中和，无盗汗，饮酒后大便稀，舌淡苔白，脉沉弱数。

辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散方证。

处方：桂枝10g，茯苓12g，猪苓10g，泽泻10g，苍术10g。7剂，水煎服，日1剂。

结果：小便热已，尿不尽已，大便如常，腰酸已不明显。

按：患者饮酒导致水饮内停，水饮内停以致尿不尽；汗多、腰酸为太阳表未解之象；小便灼热、脉数为水饮化热之象，口中和、舌淡苔白、脉沉、大便稀为里虚寒饮，五苓散解表利尿清热，刚好适用于此例患者。