大塚敬节医案解析

患者是我的友人，职业为药剂师。平素身体结实，发育和血色均良好。

这位友人于一九二五年秋天因胆石症疼痛而注射吗啡等药物治疗，但仍控制不住剧烈的疼痛，服用一剂大柴胡汤后而痛止。我建议他即使疼痛止住后也要继续服用大柴胡汤一年左右为好。其服药月余，因无疼痛发作，也无其他痛苦，便作罢了。一年后，剧烈的胆石症疼痛又发作，没敢怠慢，便很快服用大柴胡汤，但药物被吐出，疼痛越来越严重。

于是便邀我诊察。疼痛从右季肋下射向背部和右肩，右胁下胆囊部位坚硬而有压痛。体温为38度，大便秘结。症状与上次发作无大变化。

“可以使用大柴胡汤，这正是呕不止，心下急，郁郁微烦之证，再服药试试吧。”我说完便回去了。

于是又服大柴胡汤，但还是吐出了药物，疼痛也止不住。便又邀我往诊。

我默默地诊了一会儿脉。强烈的疼痛不时发作，这时脉也变得弦紧。疼痛有所缓解时脉大，疼痛加剧时变得弦紧。

《金匮要略》大黄附子汤条云：胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

我考虑患者的病情与该条所述十分对应。于是投予大黄附子汤，水煎顿服。服药后约5分钟，腹痛缓解，腹部膨胀的感觉消失，也能够自己翻身了。继续服药，大便亦下，疼痛也完全消除了。

相对于大柴胡汤的“寒下”，大黄附子汤属于“温下”的方药。也就是说，二者均具泻下的功效，但前者有寒凉的性质，后者有温热的作用。即使是同一个患者患了同一种疾病，也有时宜用寒下剂，有时宜用温下剂，任何时候都必须充分辨证来决定所使用的方药。

（本医案摘自《汉方诊疗三十年》）

我们都知道胆囊炎急性发作的时候，常常使用大柴胡汤治疗可以取得良效，但是不能见到胆囊炎就使用大柴胡汤。

这个医案就犯了一个错误，辨证不准确或者说犯了经验主义错误，胆石症就用大柴胡汤。

“察色按脉，先别阴阳”。大柴胡汤证和大黄附子汤证可以说一个阳证，一个阴证，应该有明显区别的。

我们要达到的目的是能够直接辨出大黄附子汤证，而不走大柴胡汤的弯路。

首先我们看脉象，都是弦脉，虽说大黄附子汤是弦紧，但是我相信一般人单凭脉象恐怕难以区分。

我们看陈建国教授是如何论述这两个方证的脉象的。

大柴胡汤病机是中焦气滞兼中焦实热证。病机中的中焦气滞证，表现为左关太过脉；病机中的中焦实热证，表现为右关太过脉。也就是说左右关脉都是弦脉。

大黄附子汤的病机是中焦实寒兼下焦阳虚。临床体会此方脉证，以在右手关部触及太过脉，体会其脉象表现为脉管比较拘急，进一步探査右手尺脉无力为特征。

舌象呢？大柴胡汤证舌苔黄，大黄附子汤证舌苔白腻。

症状方面，大柴胡汤证有口干口苦，大便干，大黄附子汤证因为有下焦阳虚，会有畏寒肢冷的症状。

何庆勇教授总结：大黄附子汤方证为：身体一侧偏痛，全身畏寒肢冷，大便干，数日一行。

如此从症状、舌象、脉象三个方面应该不难鉴别，但从医案看很多信息没有提供，但我们不可不知。

还是那句话，看病先别阴阳。如此方可避免方向性错误，切记切记！