小柴胡汤（五）

第97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。

“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，这个是解释少阳病的发病过程的。胁下是少阳病的主位，那么为什么邪气能够结聚于这里呢？

首先是因为身体正气的不足，“血弱气尽”，当然所谓“气尽”不是说一点儿气没有了，是不足的意思，气血不足，腠理疏松，邪气就容易侵入。其实不仅仅是少阳病，所有的疾病，尤其是外感疾病都是有正气不足的一方面存在。《黄帝内经》讲得好，“正气存内，邪不可干”，反过来说呢？“邪之所凑，其气必虚”，这是一个辨证的观点。

我们在《中基》里面学过，中医讲的发病模式是什么呢？是正邪相争，那么在这一对矛盾里面起关键作用的是谁呀？是正气的强弱与否，正气强的，邪气不容易侵袭发病；那反过来说，正气弱的，邪气就会乘虚入里而发病。这里所讲就是这个意思。

为什么出现寒热的往来呢？是“正邪分争”的结果。大家注意，用了一个“分争”的词，这个“分”就是分庭抗礼的意思，正气和邪气的力量双方对比悬殊不大，谁也不能把谁战胜，又加上这个位置是一个枢机的位置，就会出现你来我往、你盛我衰、我盛你衰的这样一个拉锯战，出现了寒热往来。所以实际上这一个症状的出现，凸显了少阳主枢机不利的这样一个病机特点，也就是说邪气争在少阳才会出现寒热往来。

那还有一句话我们再往下看，叫“休作有时”。就是说小柴胡汤证在发病规律上有定时发作的特点，就是表现有时间的特征，所以对一些有时间性发病特点的（疾病），可以考虑用小柴胡汤治疗。

比如说有些病人半夜会出现胃痛、腹胀、恶心等症，甚至还有半夜磨牙的，一到半夜就磨牙，跟闹耗子似的，影响别人睡不着。临床上这类病人还不少，小孩有，大人也有，还有老头儿，老头有一些牙本来就不牢固，再一磨，第二天更松动了，有个病人磨牙，前门牙都磨掉1/3了，就这么厉害。当然磨牙与阳明经还密切相关，我在讲白虎汤的运用时举过小儿磨牙的案例，那么，足阳明胃经过上牙，手阳明大肠经走下牙，如果磨牙再定时发作的话，又要究之少阳，所以实际上磨牙在很多情况下是少阳和阳明同病，在治疗时我们要辨证是偏少阳为主，还是偏阳明为主，还是两个同病。少阳为主的主用小柴胡汤，阳明病为主的主用白虎汤，而少阳和阳明病情差不多，可选用大柴胡汤，也可以将小柴胡汤与白虎汤合在一起使用。

有个女病人，30多岁，一到半夜就“吱吱”磨牙，声音很响，像闹耗子一样，弄得丈夫睡不着觉。我给她开了小柴胡汤合上白虎汤，再加一些缓急解痉的药物如白附子、僵蚕、地龙等，服了3周，就基本上不半夜磨牙了，又巩固1周后痊愈。

当然，磨牙也有脾虚或蛔虫等其他的原因，尤其是小儿，临证时重要的是辨证论治。我之所以合上白虎汤，是因为这个病人经常上火，脸上起许多疖子，否则，也不能贸然使用白虎汤的。但通过这些病例证明了一点，小柴胡汤治疗有时间性特点的疾病有良效，这主要是借助于小柴胡汤和解枢机、调理阴阳气机的作用。

有些定时发作的病证医案，读后令人拍案叫绝。曾看到一个医案，我觉得特受启发。一个男孩子一到中午12点就昏厥，上课的时候就趴到桌子上了，时间很准，老师一看他趴桌子上了，就说“下课”，12点到了。这个病有一定的危险性，在家、在学校还可以，因为病症发作的时候有家长、老师、同学照顾。但如果是旅游呢，正在爬山的时候，正好是中午12点的话，想想看就会很危险。所以家人很着急，但是到医院检查，该用的仪器都用了，却找不出来问题，找不出来问题西医是不开药的，对吧？西医开药必须有阳性指征才可以。那怎么办呢？找中医吧。到中医这里，你说怎么去辨证呢？

这孩子吃饭睡眠都正常，只是一到中午就晕乎十来分钟，就是这么一个情况。大家是不是觉得很奇怪的病啊？如果找你治，是不是你比病人还晕？

可这个接诊的老前辈就很厉害，咱们中医没有叫不上病名的病，像这个孩子得的叫“厥证”，是休作有时的厥证。那为什么会在这个点出现问题呢？

这个大夫是这样分析的：一日之中阴阳的升降是有规律的，在《素问?金匮真言论》等篇中讲得非常明白，首先是半夜0点这个位置称为“鸡鸣”，早上6点称为“平旦”，中午12点称为“日中”，晚上的6点，就是18点称为“合夜”。阳气的升发，是从半夜0点开始，到中午12点达到顶峰；接下来阴气逐渐上升，到半夜0点达到最盛。所以说阳气最盛的时候阴气就产生了，阴气最盛的时候阳气就产生了，这是阳气在一日之中的一种消长规律。那么我们怎样利用这个阴阳升降的理论去指导临床看病呢？

我们看，一日中这四个点很重要了，而其中这两个点（鸡鸣和日中，即子时、午时）是最重要的，这个叫做子午线。为什么这两个点最重要？这是阴阳交接点，这个孩子就是病在这个点上了，一到这个点他就没神了，什么原因呢？阴阳交接不好了。就像单位里值班一样，接班的还没来呢，值班的先走了，提前10分钟走，空了10分钟了，昏迷。你说这中医理论太土了，它就是需要这样子去琢磨。那既然阴阳之间的交接出了问题，怎么才能让它交接好呢？要顺接阴阳。

《伤寒论》第337条说得非常好，这不是厥证吗？本条讲“凡阴阳之气不相顺接者，便为厥。”讲得特别明白，凡是厥证，无论是手足厥冷还是昏厥，这些都有可能是阴阳之气不相顺接所产生的。那治疗就要顺接阴阳了。怎么去顺接阴阳呢？

少阳主枢机，就像门轴一样，能外出三阳、内入三阴，是阴阳出入的关键环节，所以调理少阳，就可以顺接阴阳啊。当然就使用小柴胡汤了，最后这个孩子让他治好了。所以有一些病，你看西医查不出来的，或者是认为很奇怪的病，往往是用咱们中医朴素的道理能把它解释通。

我没有碰到过这样子昏厥的病人，但是碰到过网瘾少年中午迷糊的。一个十几岁的男孩，假期日夜泡在网吧，逐渐出现头晕眼花，走路时两条腿如踩在棉花上，头重脚轻，后来发展成迷糊，每当中午时分发作，时轻时重，重的时候吃饭都叫不醒。父母很着急，以为得了很重的病，去医院做脑部检查，也没有查出问题，想到找中医看。

我接诊的时候，看到这个孩子精神头不是很足，一副疲倦的样子，但吃饭、睡觉、大小便还属正常。根据晕乎定时发作的特点，我开小柴胡汤，加上一些开窍透达阳气的药物，如石菖蒲、远志等。结果孩子服了两周，午时晕乎的现象就基本上消失了。后来为巩固疗效，又合上了桂枝汤，因为这个方子有调和阴阳的作用，又有补益的功能，实际上这两个方子相合，就是《伤寒论》里的柴胡桂枝汤。又服了半个月，晕乎未再发生。当然，必须告诉病人和家长，一定生活起居规律，不要再熬夜，否则，病证有可能会再发作。所以对于“休作有时”的一些病证，我们可以从少阳经去考虑治疗。

“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”。脏腑相连是指肝胆和脾胃的关系，肝和胆相连，脾和胃相关。邪气入于少阳胆经，胆病及肝，木病及土。肝木乘脾，则为腹痛；胆热犯胃，故为呕逆。“高”和“下”是指木与土的位置关系而言，木克土，木为高，土为下，就是克我者为高，我克者为下。胆木受邪，所以说“邪高”，进而发生腹痛或呕吐等脾胃中土气机的逆乱，所以说“痛下”。

“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”如果服小柴胡汤后，病人口渴得很明显，那有可能少阳病内传了，就是小柴胡汤使用不当，少阳病变成了阳明病了。“渴”在这里是代表的阳明证，就像用“呕”来代表少阳病一样，所以它不是简单的一个口渴症状。如果只是一个口渴症状，那用小柴胡汤加减就行，去半夏加人参用量，再加天花粉即可。所以这个“渴”指的是大渴，是阳明证的一个特点。说明病已离开少阳，而内传阳明胃家，邪热壅盛，从燥而化，灼伤津液，其渴必为大渴，可表现为大烦渴不已。如果这样的话，已经纯为阳明病了，当按治阳明的方法进行治疗。