小柴胡汤（三）

下面我们看小柴胡汤的煎服方法和加减。“上七味，以水一斗两升，煮取六升，去滓，再煎取三升。”这又是一个“去滓再煎”的方子，还有3个泻心汤，还有旋覆代赭汤，还有大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤。我们看这些方剂的特点都是调和，基本上是具有寒热并用，或者是补泻并用的方子，“去滓再煎”的意义我们前面己经说了。服法：日三服，还是和前面一样。

我们看后面这七个加减法，这个叫做小柴胡汤加减证。“若胸中烦而不呕者、去半夏、人参，加栝楼实一枚”，一加一减我们可以推测出它的基本病机，去的是半夏和人参，这两个药的共同特点都是燥热，所以我们可以断定这个胸中满而烦是由于气郁化热所引起来的。就是我们把小柴胡汤用于气郁病，如果热象比较明显的要把半夏、人参这样的温燥药去掉。加栝楼实（栝楼仁），栝楼具有宽胸理气的作用，以治疗胸中满闷。

“若渴者，去半夏，加人参合前成四两半。”口渴的，半夏温燥，不宜治疗口渴。加重人参的用量，由原来的三两加到四两半，以生津止渴。我们一提人参首先想到它的补气作用，但别忘了，人参是气阴双补的，尤其是它可以补气以生津，用于津液亏损不能自复的病症。还有，栝楼根，又名天花粉，有生津止渴的作用。有一些口渴，要是阴虚的话，病人有舌红少苔，我们很好判断，治疗就用养阴药，什么沙参、麦冬、玉竹、地黄、石斛等等，很好用。但是还有一些病人口渴并不是舌红少苔，而是苔腻，甚至还比较厚，有阴津亏损的情况，也有湿邪阻滞，治疗应该在滋阴的同时加上化湿的药物，但是这种情况下滋阴，最好避开像沙参、麦冬、石斛这些药，因为这些药它敛湿，而尽量用什么呢？既可以生津止渴又不至于敛湿的药物，栝楼根就是一个。有一个方子我把它叫做“三根汤”，有栝楼根、葛根、芦根，这三个药物也都是生津止渴的药物，但是它不敛邪，不但不敛邪，它还去邪，像芦根，如果嗓子里有痰的话它排得特别好。在此张仲景选用栝楼根就比较好，既生津又不敛邪，所以用了四两栝楼根。

“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。”腹中痛是肝气乘脾了，当然胆病离不开肝，这个也可以理解为少阳之邪乘脾。（少阳）犯胃往往有热，乘脾往往有寒，所以去黄芩。加芍药是为了加强缓急止痛的作用。后面有一条我们要跟这个加减证进行对比，大家先记住这个加减方子叫小柴胡去黄芩加芍药汤，用于少阳邪郁加中焦虚寒气滞，实际上是少阳和太阴同病。

第四个加减是“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。”胁下痞硬”实际上是胸胁苦闷的一种重症，就是病人不单单觉得胁下的部位有堵塞满胀，而且有发硬的感觉，或者像有物堵塞，就像一个东西塞进去一样。这个症状在临床上有许多病人反映，说大夫：我这胁下就像塞一个东西一样，但是也不是很疼。有一些病人不停地揪这里（胁下）的皮肤，总觉得里面像有东西。这种症状现在往往见于脂肪肝，中度以上的脂肪肝往往有这种胁下痞硬的感觉。有一些病像乙肝、病毒性肝炎，也会经常出现这些症状。这里张仲景说去大枣，加牡蛎。为什么要把大枣去掉？我们可以把加减的这两个药物作一对比，大枣和牡蛎是两个对立面的药物，大枣壅塞，是补的，而牡蛎呢？是散的，牡蛎有软坚散结的作用。所以这里去大枣，是恐其妨碍少阳气机的运展；而加上牡蛎是为了软坚散结，使邪气更容易解开。所以这个经验对后世的启发很大，即使在临床上不出现胁下痞硬或胸胁苦满这样的症状，如果说某种疾病病的时间很长了，久久不愈，绝大部分都有邪结的现象，就是邪气结聚了。为什么这个病没有其他病或者这个人没有其他人痊愈得快呢？是因为邪气不能速去的原因，往往有邪气结聚的结果。所以尽管没有出现明显的痞塞或痞硬的症状，也宜加入牡蛎。当然所用药量，可以自己掌握，当根据病人的具体情况而定，一般情况下没有明显的痞塞症状的、疾病时间长了，加上牡蛎是为了散结祛邪的话，可以用牡蛎15g，以促使邪气速散。这就是经验问题，有些老师就善于使用龙骨、牡蛎这些药物，以达到散邪的目的，我们就应该学习这些老师的经验。我们一谈龙骨、牡蛎往往想到镇静安神了，是不是？但是在临床使用的时候，不一定都把它用于神志不安的症状，软坚散结的时候我们要想到用它。但是这个药物也有一些副作用，什么呢？因为它质地较沉，如果量用得太大了，病人服后有时会出现胃里有沉重感，就像吃了一个很瓷实的东西一样，影响胃口，有时不得不停药。所以我们在用量上要注意，不要一下子用得量很大，可以从小量开始，15g，20g，看情况逐渐再往上加量。

小柴胡汤的第五个加减是“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。”心下悸、小便不利这些症状，很容易让我们联想到水饮的问题。那前面我们说过，在少阳病的发展过程中可以形成水饮，主要是手少阳三焦的通调功能失常了，所以它会导致水饮的产生。大家看这里，为什么把黄芩去了？这与前面的第三个加减中去黄芩有类似之处，那个是兼中焦虚寒，把黄芩去了很好理解，是吧？而这个是兼水饮内作，也需去黄芩，因为水饮的产生，在本证中除少阳枢机不利的因素以外，还有阳气的不足的一面。我们讲绝大部分水饮内停，是和人体的阳气不足有关，所以这里去黄芩，是因为它不利于温化水饮，“病痰饮者当以温药和之”嘛。加茯苓就更有学问了，一个是茯苓淡渗利水，可以治小便不利；此外，还可以宁心安神，治疗心悸、心慌、甚至神志异常的症状。所以由水饮内停所导致的心神不安症状，就更适合使用茯苓这味药了。

第六个加减是“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两。”外有微热，就是外有微发热，有表证的表现，去人参，因为人参不利于解表，加桂枝是为了解表，这个很好理解。我们再看后面，讲“温覆微汗愈”，加上桂枝还要温覆，目的是让它取汗，这说明这里兼有表证明显。本方叫“小柴胡去人参加桂枝汤”，用于外感少阳病兼太阳表证不解的轻证。如果是少阳、太阳同病，可以把这个方子扩展，就成了柴胡桂枝汤，我们后面还要重点讲柴胡桂枝汤证。所以这个加减方，可以看作柴胡桂枝汤证的轻证。

最后一个加减，第七个加减法：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”我们看这里所说的咳嗽，从加五味子、干姜上我们判断，什么样的咳嗽张仲景善于使用五味子和干姜？在讲小青龙汤证的时候，我曾给大家讲到，张仲景使用治寒饮咳嗽的“对药”，是干姜、半夏、五味子、细辛这些药物，这里使用五味子与干姜治疗咳嗽，也是这个意思。那当然，如果寒饮咳嗽较重，也可以再加上半夏和细辛的。但要去人参、大枣和生姜，就要视具体情况而定了，因为人参、大枣、生姜，既可以化饮，又可以健脾胃以绝痰饮之源，是去是留，临床上应灵活对待。

小柴胡汤的七个加减法，衍生出了七个加减方，临床上都很常用，我们要背会它。我当时背的时候，把它编成了歌诀，提供给大家，仅供参考。“胸烦不呕去参夏，蒌实一枚方中扎；腹痛别芩增芍药，渴加参粉去半夏；痞硬枣去加牡蛎，心悸走芩茯苓加；不渴要桂抛人参，咳去有三姜味拿。”