小柴胡汤（二）

通过以上讲解，我们总结一些小柴胡汤证的病机。我们说口苦、咽干、目眩代表的是少阳火热，而往来寒热、胸胁苦满这些症状代表的是少阳的枢机不利，是气机郁滞的现象。所以少阳病有两个基本病机，第一，有邪热，少阳胆热；第二，有气郁，少阳枢机不利。所以可以将小柴胡汤证的病机概括为热和郁，我们学习少阳病紧紧要抓住“郁”、“热”这两个字啊，“郁”是代表枢机不利，“热”是代表胆火上炎，郁和热，是少阳病的主要特征。所以它的病机我们把它展开来讲，八个字：胆火上炎，枢机不利。那么治疗少阳病，一个是要注意清理少阳的热，一个是要注意恢复少阳的枢机。

从病症上讲，我们把它进行分类：口苦、咽干、目眩代表了胆火上炎；往来寒热、胸胁苦满，还有嘿嘿、心烦这些情志症状代表了枢机不利；还有一组症状，不欲饮食、喜呕代表了木病及土的消化道症状。因为肝胆病最容易影响到脾胃了，所以《金匮要略》里面张仲景还有一句话，叫“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”所以小柴胡汤证可以总结为三组症状，再加上一个脉象，脉弦细，称之为少阳十大症。

但是在临床上使用小柴胡汤的时候，我们不可能要等到十个症状全部到齐，如果这样的话，可能你一辈子都碰不到的。这就要求我们在临床上要学会抓主证，张仲景就说“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”所谓“一证”，就是主证，是标志性的症状。那小柴胡汤证中的这种主证是哪些症状呢？

我们在这里找出来能够代表少阳病特点的标志性症状，是哪些症状？

口苦是一个，那口苦为什么是啊？我们说口苦是胆汁上犯，所以说就把它的病位定在胆了，也就是说口苦的出现，不管它出现在哪个疾病里面，就说明这个病人有少阳病的特点了，是不是啊？消化系统也好、心血管系统也好、泌尿系统也好啊，只要病人出现口苦，我们首先想到的要和解少阳了，所以口苦可以算作它的一个标志性症状。

咽干是吗？算不上吧，咽干太多了，太阳病就有咽干，就别说这个少阳病了。咽干它只是代表一种热邪伤津，但是这个热从哪里来的就不好说了，胆热、胃热、肝热、脾热等都会伤津导致咽干，所以说咽干算不上是少阳病的标志性症状。但是如果病人说我口苦，你就可以和解少阳，这叫标志性症状。

目眩算不算呀？头目眩晕，能说这就是少阳病吗？这个也算不上，别看肝胆开窍于目，它也算不上是少阳病的一个特点，要讲目眩那是很多了，包括阳明病喘冒什么这些它都是一类的，是不是？

往来寒热算不算？这也是一个标志，只要有往来寒热，甭管见于什么病，更年期综合征也好，疟疾也好，都可以按少阳病去治疗，所以这个是少阳病特有的一种热型，它是少阳病的特点，反映了少阳枢机的功能失常了。

胸胁苦满，这算吗？假如说病人以胸胁苦满主诉，我们用小柴胡汤是不跑题的，它反映了少阳的一个病位问题，就是少阳经走于两侧这样一个特点，所以胸胁苦满也算一个。

嘿嘿呢？说表情抑郁啊，表情抑郁就是少阳气机郁滞了吗？这不一定，是吧？可能咱们伤寒课没考好，估计也是“嘿嘿不欲饮食”啊。

心烦呢？心烦更不是了，咱们学过（治）心烦的方子是不是很多啊？有热的，有寒的，我让大家总结过，回头你们把这些所有以心烦为主症的方子都挑到一起，进行比较记忆。

不欲饮食，不想吃饭，更不是了，因为大部分疾病都会影响到脾胃的受纳运化，而出现纳呆。

呕吐呢？尽管《伤寒论》有好多条文以“呕”来代表少阳病，但是，其实这个证不能算它的标志性症状，呕吐的原因太多了，我们前边学的太阳病好多变证，还有阳明病的里面，都会出现呕吐。

那我们看，找来找去，能标志少阳病特点的有几个呀？我给列出来：口苦一个，往来寒热一个，胸胁苦满一个。这三个标志性症状只要出现一个，你就可以按少阳病去处理。

为什么我要给大家总结这个呢？后边有一条，刚才说了，叫“但见一症便是，不必悉具”，就是见到一个症状就够了，不必要全部到齐。但是见到哪一个症状，后世争议很大，你说我见到一个咽干我就要用小柴胡汤？肯定不对呀。见到一个不想吃饭就马上用小柴胡，也不对啊。所以只有见到能够代表少阳病特征的一些症状，才可以说用小柴制汤，所以大家要掌握这三个标志性症状。

这个我们叫什么呢？叫“抓主症“啊，一定要抓主症，不抓主症的话，你说我什么时候用小柴胡汤，我等十大症全部到齐了，我再用小柴胡，你估计等一辈子都不一定能等来，就是说一个少阳病再典型也典型不到十个症状全部到齐了，是不是啊？那也许可能会碰到一个，但是如果这样使用小柴胡汤，就大大减少了它的使用的几率和范围，所以我们要学会抓主症。

至于治法上，当然和解少阳了，用小柴胡汤，小柴胡汤我们学的都很透了吧？小柴胡汤七味药物一定得把它记牢。咱们简单地分析一下：柴胡味辛、苦，性微寒，主入肝、胆经。它有三大功能：一是解热作用，主要靠它的辛散之性，所以多被用于治疗外感发热，尤其是发热与恶寒交替出现时；二是解郁作用，柴胡辛散，又入肝胆经，肝胆主管疏通人体的气机，所以柴胡自然能治肝胆气郁之证；三是升阳作用，柴胡为伞形科植物，伞形科植物大多具有轻清上升的特性，能够升提人的阳气，所以少量的柴胡可以治疗阳气的不足或下陷的病症，如胃下垂、子宫下垂、脱肛等等。黄芩味苦性寒，主要入胆与肺经，所以善于清胆热和肺热，性质下沉入里。柴胡与黄芩是小柴胡汤的灵魂药，二者一个性升，一个性降；一个喜外散，一个喜内入；一个喜动，一个喜静。所以二者相配，升降相因，出入相济，动静相合，从而调节人体气机的升降出入、外邪入侵少阳的寒热往来。

剩下的五味药物，是作用于脾胃系统的，其中半夏、生姜主降，可以和胃止呕；人参、甘草、大枣，主升，可以补益脾气，也是有升有降，合在一起，就可以调理人体气机的升降。我们看，肝胆病都要调理脾胃，这是由肝胆与脾胃的密切关系所决定的，肝胆病最容易导致脾胃病，有时肝胆病最先出现的却是脾胃消化系统的症状，往往因脾胃症状的出现而确诊为肝胆病，如乙型病毒性肝炎、胆囊炎、肝癌等就是如此。所以治疗肝胆病，无论有无消化系统的症状，都要加调理脾胃的药物，从而斩断病邪传变的通道，防患于未然，张仲景对此总结为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，这也是小柴胡汤被大量使用于消化系统疾病的原因所在。

一个小柴胡汤仅仅七味药物，既可以使气机出，又可以使气机入，既可以使气机降，又可以使气机升，这样就恢复了气机的升降出入问题。气的运动形式有升降出入四种方式，只要气机的运动方式恢复了，这个气就调顺了，所以小柴胡汤是调气机非常好的一个方子。但是小柴胡汤所调的气机，是一个偏于热引起来的气机不调，偏于热啊，别忘了少阳病除了有枢机不利、气机失调的病机以外，还有少阳胆热的一面。那如果说气机失调不是热引起来的，或者甚至它是偏于寒引起来的气机失调，我们可以不用小柴胡汤，“少阴病篇”还有一个四逆散啊，它也是调理气机，但是它是调理阴经的气机，而小柴胡汤是调理阳经的气机。就是说三阳经气机紊乱了应主选小柴胡汤，三阴经气机紊乱了应主选四逆散。那如果六经气机全乱了，怎么办呢？当然就把两方子合起来。大家看看两方子合到一块像个什么方啊？实际上就是小柴胡汤里再加芍药、枳实，对不对？这像个什么方啊？这便是大柴胡汤啊。所以小柴胡、大柴胡和四逆散三个都是调理气机的方子，但是偏重面不一样：小柴胡入三阳，四逆散入三阴，而大柴胡汤可以走六经。同样是调理气机的，我们还要看这个病人是偏于热还是偏于寒，我们在讲大柴胡汤的时候还要说这个问题。

柴胡在本方中用量较大，柴胡半斤，八两啊。但是有人使用柴胡非常的谨慎，用量特别小，有柴胡“劫肝阴”的这样一个说法。柴胡确实能劫肝阴，假如说是肝胆阴虚，比如说肝血虚，肝阴不足，舌质红，这种情况下如果非要使用柴胡的话，柴胡的量一定要小。

临床上使用柴胡用量大致有三个层次。

第一个层次，是解热的时候，就是让柴胡退热的话量一般要大，所以小柴胡汤中柴胡用半斤，主要用途应该是退热。但半斤柴胡确实量大，一两按现在15g计算的话，八两合100g多，这绝对不行啊。我们一般解热用到15～30克之间，最好不要超30g啊。有一个病人，是一个年轻小伙子，到我这来好几次了，他每一次发烧啊，都烧得很厉害，我基本上每一次都是给他使用小柴胡汤，有时1剂就把热给拍下去了。有一次，我出国了，他又发烧，找了一个大夫开药，开了60g柴胡（后来给我拿过来方子看我才知道的)，吃完以后大汗淋漓，心慌得不得了，心脏突突直跳，在床上躺了好多天，这是发汗太过造成的啊。所以柴胡我们说用量大也不能大到这种程度啊，这个药发汗作用是很强的，大家一定要注意。一般的情况下，像发热的时候我们可以用15g就行了啊，解热的时候往往是配伍黄芩，就是“柴芩配”，也可以配上麻杏甘石汤一起使用。陈修园曾说过：“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱。”这是柴胡解热时的用量情况。

还有，我们经常用柴胡疏肝理气呀，或者解郁呀，这时候柴胡的量一般是中等量，10g左右就好。如果是疏肝理气的时候，柴胡可以跟芍药配，我们叫“柴芍配”，代表方子有四逆散。当然如果是因为热导致的气机郁滞，我们仍然是柴芩配，就是这种气机郁滞它的热象表现得明显的话，仍然是柴芩配，这是一个。除此以外，柴胡还有什么作用呢？

柴胡大量解热，中量解郁，少量干什么呀？升阳气，可以跟谁配伍啊？升麻，还有，像黄芪这些。代表方补中益气汤。升阳宜小量，6g以下，如果用大了那就不是升阳了，就把阳气都散了啊，正好适得其反。所以治疗气机下陷的一些病症，用柴胡的时候要稍微用量小一点，稍微升提一下就行了，而且要配伍黄芪，或升麻这样的药物。这就是有关柴胡的一些使用心得。