附子泻心汤

伤寒论第155条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

前面我们说大黄黄连泻心汤证是心火下降到一半，它不往下走了，堵在了中焦胃脘，越堵越重，使中焦有热，上火。那如果这种病情再发展，会出现什么情况呢？这个火在中焦堵得就越来越多，而下焦呢？下焦的火就会越来越少，越来越空。如果说肾阳得不到心火的相助，肾阳日趋衰弱，就会导致第155条所讲的这种病证。

“心下痞，而复恶寒汗出者”，心下痞兼恶寒汗出，是不是刚才我们说的第164条所讲的情况？是一个热痞兼表证？因为附子泻心汤也包含有大黄黄连泻心汤，所以这里讲的痞肯定也是热痞。而恶寒汗出也很容易被认为是表证，对吧？但是，这里所说的恶寒汗出并不是表证，为什么这样说呀？怎么才能判断出来呢？没有发热，不对，这个不是理由，因为第164条也没有说有发热。那要如何判断呢？如果是热痞兼有表证，其治疗应该是先解表，而这里没有说先解表，是不是？再一个附子泻心汤的药物组成，也没有表里同治，对吧？那说明这个恶寒汗出不是表证引起来的。所以说，讲义上把这个164条插在两个热痞证中间讲，插得比较好，起到了鉴别作用。这并不是说所有的热痞兼恶寒，都是有表证不除。第164条所讲的是开始由太阳表证发展而来的，而附子泻心汤证一开始就说是心下痞，不一定是太阳表证发展而来。那问题的关键是这个恶寒汗出是什么原因导致的呀？首先咱们看这两个症状，一个是出汗，一个是恶寒怕冷，这是谁的问题呀？这两个症状恰恰就是卫气的作用失常了，恶寒是卫气“温分肉”的作用失常，出汗是卫气“司开合”的作用失常，全是卫气惹的祸，对不对？那关键是一个热证、一个热痞怎么发展到卫气不足了呢？为什么呀？大家看，刚オ为什么我说要联系前后文来分析，看见没有？大黄黄连泻心汤证是热都堵到胃脘了，心阳之热下不来，就造成肾中阳气的不足，那肾中阳气的不足能不能导致卫气的不足？理论根据是什么呢？其根据就是卫气属于肾阳的一部分，这个理论就出在《黄帝内经》。《灵枢》的第十八篇《营卫生会》篇讲到，有一天岐伯跟皇上没事儿一起论医道，哦，不是皇上，是黄帝，那时还没皇上呢，黄帝，一个部落的首领。一天问岐伯：“营卫皆何道从来？”意思是营气和卫气都是从哪个道来的？岐伯答曰：“营出于中焦，卫出于下焦。”营气是来源于中焦，由脾胃中的水谷精微所化生，所以它主管营养；而卫气是来源于下焦肾中的元气，元阳之气呀，叫“卫出于下焦”。所以卫气不足的人，就会经常感冒。所以对经常感冒的人，在治疗的时候别光考虑解表，要注意补肾阳。有些大夫一听病人感冒，就用发汗药，越治越环，造成一个恶性循环，病人身体越来越差，越差他感冒次数越多，感冒次数越多你给他感冒药的机会就越多，造成他肾脏的阳气进一步损伤。所以碰到这种人怎么办呢？大家在治病的时候，对一些长期感冒的，要注意补肾，补肾扶正解表，即使有表证，给予解表药，也应该在补肾的基础上进行解表，这比较好。所以肾阳不足的人感冒的几率就高，你看那些老头儿、老太太为什么他们感冒就多，因为他们肾阳不足，所以就会造成这样子。

那这个病我们看，到附子泻心汤证，就发展到这样一种怪圈里去了。本身它有热，都在中焦给堵住了，而下焦热量少，以至于卫气产生的不足，出现了恶寒汗出，所以其内又有热，外面又有凉。这种病人多得很，我告诉大家，有些病人说大夫我怕冷。但是他的内火又特别的重，一出气都是热的，鼻子也是热的。他往往会说：你看我很奇怪，我这外面特别怕冷，可里面怎么那么热呀？这其中好多就是附子泻心汤证，你就可以用这个方子治这种外有寒内有热的病症，而不一定就用它治疗心下痞。所以大家一定要灵活学这些理论，非常的重要。

本证已经发展到卫气不足了，说明中间堵的这个火比大黄黄连泻心汤证还要重，所以你看附子泻心汤这个方子里，在清热的队伍里又加了一味黄芩，帮助大黄、黄连呀，因为它热重。而外表这个卫气不足怎么办呢？用附子，我们说附子哪儿的阳气虚它都可以温，这就是附子心汤证的特点。我们可以把附子泻心汤证看成是大黄黄连泻心汤证的进一步发展，这两个方证是一个疾病的两个不同阶段，可以前后互相对比，是疾病发展的一个历程。所以附子泻心汤证我们要这样去掌握。当然这里它出现的心下痞，其心下痞的程度如果说比较的话，它肯定要比大黄黄连泻心汤证的心下痞还要重。

那我们看这个证怎么总结呀？它的病机？大黄黄连泻心汤证我们说是胃热，那这个证当然还有胃热，同时又有什么？胃热夹卫虚，这就是本证病机的一个特点。如果用文字描述的话，可以这样记：心火不得下降而痞塞心下，肾气虚寒导致卫阳不足。简单一点可以记成：胃气热加表阳虚，或者卫阳虚。证候表现就是热痞证加上有恶寒、汗出，外冷里热。治法：清热消痞，扶阳固表。方药：附子泻心汤。

大家看附子泻心汤组成：大黄、黄连、黄芩、附子。所以看到这个方子，后世有一些注家，包括现在的一些伤寒学者，认为前面那个大黄黄连泻心汤内应该有黄芩，因为附子泻心汤里有黄芩，附子泻心汤就是大黄黄连泻心汤加上附子，有这样一种观点。但我个人认为并不是这个样子，大黄黄连泻心汤就是没有黄芩。那同样是热痞，附子泻心汤内为什么要加个黄芩呢？很简单，因为的结热重了，胃中的热重了，不重能到这种程度吗？所以实际上这两个证是一个病的两个不同阶段而已，不要把它们割裂开来理解，热重了就要加黄芩嘛，所以反证大黄黄连泻心汤里不应该有黄芩。

下面我们看这个方子的煎服方法，很有意思。“上四味，切三味”，切这三味要干什么呢？“以麻沸汤两升渍之”，就是前面这三味清热的药仍然用麻沸汤来浸泡，道理跟前面是一样的。但是附子为什么不浸泡呢？不适合浸泡，尤其是温阳的药物，不仅如此，附子如果不久煎，还出不来温阳的效果，所以附子不适合浸泡。那这个方子就很有意思了，大家接着看：“须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。”一方面前面三味药物用滚开水浸泡，附子得去煮，然后，两下的药汁再兑在一起，所谓“内附子汁”，就是将煎煮的附子汁与之前浸泡的药液兑起来喝，这叫“生熟易其性，寒热易其气”。尤在泾在《伤寒贯珠集》中对此讲得比较好，他说：“方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，和合与服，则寒热易其气，生熟易其性。”

临床怎么运用附子泻心汤？首先得抓住这个病人可能有内热，同时还有卫寒。可以用于胃中热、卫气虚，即外有寒、内有热；也可以心火旺、肾阳虚，即上热下寒的病症。有一个40岁左右的男性病人，病头脑发热，惹得同事经常跟他开玩笑，说他头脑发热，有时候热得他晚上睡不着觉，先是头热，后来就发展成脊背也热，而且这个热从脊背一直到头，往上顶，顶得他晚上难以入眠。第一次来诊，我看他头热，背也热，判为虚火上逆，肾阴虚火旺就会出现这种情况，所以我第一次给他开的什么呢，开一个大补阴丸，将它改为汤剂使用。这个方子学过没有？滋阴降火的这个。我对他说：这样，你吃完1周，最多吃两周，你再来复诊。但这个病人半个月以后没来复诊，1个月后过来了。我问他：你还头脑发热吗？他说：大夫，别提了，我现在头脑比原来还热。他说：我拍了个脑部的CT片子，因为我们家祖传脑萎缩。他说：真的，你看看。并说他爷爷、他父亲，都有脑萎缩。所以他说我也怀疑自己是不是脑萎缩了？但CT检查并不符合脑萎缩的诊断，做CT这家医院也跟他讲说这个最多就算轻微的，有这一种趋势，但是没有明显的这样一种脑萎缩的表现。但是他说他爷爷就是因为这个死的，所以有一种心理负担。我一看这个大补阴丸不行，说明他的病症并不是虚火所导致的，吃1个月都不行，辨证肯定有问题。仔细问他原因，后来他给我讲，他除了头脑发热外，脚却特别的凉，有时候像踩到冰块上一样。我说：第一次来看病你怎么不给我讲？他说：第一次我怕说了以后影响治我的头脑发热，我希望把我的头热赶紧治好，我太难受了。我对他说：中医治病不是这样子，是从整体上来考虑的，你假如说是头脑热脚上凉，这叫上热下寒，我们就不是这样用药了。而且这个病人(加上他抽烟)嘴巴很臭，这也是上有热的表现。属于上热下寒，就改用附子泻心汤，再加上引火归元的药，像肉桂、牛膝等，都可以引火以归元。还有一些药物像吴茱萸、细辛，也有这样的功能。引火归元的药物，用量一般都不大，大多是3～6g。这一次病人吃完药以后，他的头脑发热还有脚凉，都好转得很快。这一次他倒没有等到1个月后来，两周后就来了，基本上他的症状好了很多，晚上能安然入睡。所以这种上边的火是被顶住了，下不去，就造成了这样一种情况。如果用附子泻心汤效果欠好的话，可以合上温病学派杨溧山的“升降散”，方由大黄、姜黄、僵蚕、蝉衣组成，以增加阴阳、气机升降之力。

还有一个老太太，她的上热下寒表现得更典型，她说睡觉得用三个袋子，头上ー个冰袋，两个脚下垫俩暖水袋，睡到三个袋子上面，这些都是上热下寒，我们都可以用附子泻心汤去处理。所以这个方子我们可以把它作为一个上热下寒或者是内热外寒基本的代表方剂，只要把这个道理学通，就可以把这个方子用得非常的宽。其实单纯的寒、单纯的热在临床上是非常少见的，哪有那么多单纯的病在等着你呀？尤其是到咱们中医看的病，都是很复杂的一些病。你比如说病人讲：大夫我胃痛。胃痛你是怎么一个痛法？吃凉的痛还是吃热的痛？病人说：我一点凉的都不能吃，一吃凉就胃痛。你这心里正高兴呢，好，我终于逮住一个胃寒疼痛的。伸舌头看看吧，一伸舌头傻眼了，舌红苔黄，表明又有热，气得在那儿直运气，你为什么不舌苔白？舌苔黄了才来找我，你舌苔白了不就好办了，我给理中汤一温就好了。但病情往往就是这样子，它很复杂。这就告诉我们，这样一个胃脘疼痛，是寒热错杂引起来的。所以大家今后要特别注意，最后一年实习的时候，上门诊或者上病房，你可以看看那些病人，基本上就是这样子，有的时候全身都是刺，让你很难下手。病人有时讲的全身上下全是症状，像我给大家说的那个病人一样，问她哪儿不好？她说除了心眼好哪儿都不好！所以疾病就是这样，大部分病情都是很复杂的，也正因如此，这些寒热并用的方子在临床上使用的几率就比较高。从这个方子开始，后面我们要学许多寒热并用的方剂，要求大家都要重点掌握。好，附子泻心汤证就讲这些。用附子泻心汤治上热下寒证我有个基本方，给大家介绍一下：黄连10g，黄芩10g，熟大黄3～6g，炮附子6-10g，肉桂3-6g(后下)，川牛膝10g。大家临床不妨一试。