大黄黄连泻心汤

伤寒论第154条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

这一条讲得很明确，开门见山，而且没有说这个痞证是因为误治而来，也不是说是表邪入里形成的，这就说明痞证形成的渠道、发病的原因很多，可以是太阳表证自然转来，也可以是太阳表证误治，也可以是内伤杂病原因引起。但是不管什么原因，只要是符合大黄黄连泻心汤证的特点，这样的心下痞，我们就可以用大黄黄连泻心汤去治疗。

所以条文这一开始就讲“心下痞，按之濡”，既然“按之濡”，就符合第151条所讲的“但气痞耳”的特点，是吧？说明大黄黄连心汤证它的发病原因、它的邪气只是无形的邪气堵塞造成的，所以心下按之柔软。那是什么邪气呢？我们可以从一些症状、脉象，包括可以从方药上去推论，对吧？这里还给了一个脉象：“其脉关上浮者＂。关脉浮，关脉候中焦，说明本证的病变部位在中焦，心下痞嘛，在胃脘。浮脉，又见到一个浮脉，那么在这里它仍然代表的不是表证，浮脉在《伤寒论》里除了主表，还主热。前面已经涉及过这些了，如小结胸证里也有浮脉，“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”，那个浮脉就是主热了，这里所讲的浮脉与此相同，主热，是里热壅盛，气血涌动于外的表现。“关上浮”就是中焦有热，表明这是一个热壅胃脘的一个痞证，我们叫热痞，它是由无形邪热堵塞所造成的胃脘痞闷的一类病症。得这种病的人，病人总觉得胃中堵得慌，特别是一吃饭，吃完饭就更堵，食物不往下去，甚至往上反，表现为泛酸、打嗝等。所以，所谓热痞，就是我们临床上常见到的一种胃病。

当然这个条文叙述得比较简单，不能说病人一说胃堵，就一定是热痞。热痞得有热痞的特点，除了关脉浮的特点外，还应伴有一些其他症状，那我们说这是热邪堵塞到哪里呢？它就是个“胃热”对吧，这就是本证的基本病机，就是胃中有热呀，是不是？那胃热的情况下病人还会有什么症状呢？口臭，胃里有热，胃火上攻，还会有口腔溃疡，脸上有时候还会长疙瘩。甚至胃热往头上冲的话，损伤阴血，就会掉头发，头发长不住，因为土壤它糟了；还有的病人是两耳发痒或耳鸣，这些都是胃火上攻的症状，在本证里都会出现的，但张仲景不一定一一把它写到条文里去。还有像口干、口渴、口苦，都会出现的。如果热下走、就会有大便干结的情况，等等。所以关键是我们掌握它有胃热，抓这个病机，无论有无心下痞，都可以用大黄黄连泻心汤的。所以说胃热的情况下不一定是心下痞，有可能表现为其他一些症状、像刚才所讲的那些。所以大黄黄连泻心汤也不仅仅是治疗心下痞的一个方剂，临床上可以用它治疗什么口干、口臭、口苦、面部痤疮、口腔溃疡、耳鸣、脱发等等，凡是胃火，还有牙痛，胃火上攻的牙痛，用这个方也可以。甚至烧心、泛酸水，我们也可以用大黄黄连泻心汤治疗，如果再加上吴茱萸，就等于合上左金丸了，是吧？所以本证，关键是掌握住胃热这个基本病机。

至于胃中的这个热是从何而来？张仲景并没有讲。这个热从哪里来的呢？如果联系下一个方证的话，再看下一附子泻心汤证的话，或许就能明白这些，等会我们还要讲附子泻心汤证。本证的这个热，说起来和心肾不交有关，痞证里有好多证型是属于心肾不交的症候。心肾不交的理论我们都已经很熟悉了对吧？就是心在上，属火；肾在下，属水。正常情况下，心火必须下来温肾水，以防肾水太寒，对吧？肾水一寒它就形成邪水了，机体吸收不了，表现为一喝水就要小便，水不吸收，这样的情况有好多就属于肾寒呐。那肾寒的其中一部分原因，正是由于心火不得下温肾水造成的。另一方面，肾水也必须上承心火，以防心火太亢。

而要顺承心肾相交这样一个渠道，必须依靠中焦脾胃的翰旋，就是说心肾相交中间靠谁承接呢？脾胃！中医把脾胃叫做升降的枢组，就像一个中转站，像北京站似的，北京站所有的车都是始发，不管哪里来的车到北京站必须停，然后再由本站始发，起着枢纽的作用。那么，脾胃就是人体气机升降的一个枢纽，因为它的位置太重要了，位居中焦，在心肾之间，心肾要相交，或肝要升、肺要降，都要依赖脾胃的升降运动。所以脾胃功能不好的人，会影响到好多脏器的功能，其中包括脏器气机的升降，当然也会影响到心肾相交。如果这个人的脾胃不好，心火要往下降，但胃气不帮助它，你想胃是降的呀，不降心火，心火就下不来，走到一半，嵌顿在这里(心下)了，于是乎形成了心下痞，这就是热痞形成的原因。所以实际上我们可以把这种热痞看做心火不得下降于肾而嵌顿在了中焦这样一个发病过程，用大黄黄连泻心汤来进行治疗。

这个方子比较简单，就这两味药物：大黄与黄连，为什么选这两味？黄连我们说是清胃热。大黄呢？大黄跟胃有什么关系？说大黄是泻大肠的，大黄不ー定就泻大肠，在这里是泻胃热。一个清，一个泻，所以，实际上大黄黄连泻心汤是清、泻兼顾的一个代表方剂。

但是这个方子在煎服方法上有一个特別之处，大家看方后注：“上两味，以麻沸汤二升渍之”，什么叫“麻沸汤”？沸水，滚开水，对吧？这里说用两升麻沸汤“渍之”，“渍”就是浸泡的意思，就是用滚开水浸泡这两味药物。泡多长时间呢？须臾，我们现在说5-10分钟，就是泡一会儿。然后“去滓”，就是去掉药渣，为什么要说“绞”呢？就是要尽量把药物里的水分给它榨尽。因为药物不煮，只是浸泡，有效成分析出得比较少，所以要求“绞去滓＂。“分温再服”，一般清热的方剂都是喝两次。

这个方子很有趣的一点就是用麻沸汤浸泡，大家想想这是什么道理呢？前面咱们也学过清热的方剂，像麻杏甘石汤，像葛根芩连汤，它都没有说用麻沸汤浸泡，对吧？这里要求麻沸汤浸泡，肯定有它的道理。我们看这两味药物，大黄和黄连，这是什么样的去火药？我再列一些凉药，比如说它们与薄荷、连翘这些药物比，都是凉药，有什么不同？薄荷、连翘是辛凉的，除了这以外，凉的程度一样不一样？薄荷、连翘凉的程度较轻对吧？这样的药它容易往上走，对不对？而黄连、大黄这些药呢？往下走。《内经》把这些寒凉的药物叫“味药”，而把热药叫“气药”。“阳为气，阴为味”，《内经》有一段话很有临床指导意义，我们应该学过的，就是《阴阳应象大论》说：“味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热。”“味药”在这里是指寒凉的药物，“气药”是指温热的药物。但是寒凉的药物由于它寒凉的程度不一样，又分厚和薄，味越厚说明寒凉的程度越重。那同样的道理，气厚的药物就说明它的温热程度比较重。后面是讲它的功能的，“味厚则泄”，就是过于寒凉的药物，具有泻下的作用，像大黄就是。黄连也是这样，它也往下走。“薄则通”，味薄就是寒凉味不那么重的，像薄荷、连翘这些药物，它的药性往上飘浮，所以可以发表解热，通调营卫，所以叫“薄则通”。同样的道理，温热药程度比较轻的药物，为“气薄”之品，主发散，比如说像桂枝、羌活这些药物，性主上浮，而能发散风寒；“厚则发热”，气厚的药物比较温热，所谓“厚则发热”，不是说人吃了就发烧，这里的“发”是一个使动用法，是使人热发起来的意思。比如说阳虚了，用四逆汤，四逆汤就是一个气厚之方，附子、干姜这样的药物就是气厚的药物，它可以使人的热度升高，所以说叫“厚则发热”。

那现在本证是胃热，热邪结聚成痞了，治疗时本应该用味厚之品，但是“味厚则泄”，尤其是大黄这些药物，况且本方用大黄二两，大黄的用量重于黄连，如果说用煎煮的方法，可能它们的药性就会直趋下焦，往下跑得快，而不利于清中焦胃热。但是还必须要用，怎么办呢？我们的老祖宗就采取这样一个睿智的方法，既要用大黄、黄连清泻胃热，同时又使药效能较长时间地保留在中焦，就用厚味的药物而薄取的方法，麻沸汤浸渍一会儿，绞去滓，这个称作“厚味薄用”。不用煎煮的方法，把它泡一下，代茶饮，既用了药性，又留了药味，可谓一举两得。这就是大黄黄连泻心汤煎煮法的一个特点。

好，我们把本证总结一下。首先是病机：为无形邪热壅滞心下。其实就记胃热也可以，最简单了，两个字。当然你要是形容一下也可以啊，无形邪热壅滞心下，这是由于心火不得下降于肾而痞塞到心下所造成的。由于热邪的痞塞、结聚，造成了气机的痞塞不通，于是出现了心下痞。热邪结聚更加影响脾胃的升降，所以说堵到中焦这个位置。这个病人总觉得堵得慌，当然还有一系列的上火症状。所以如果说这个病人有消化系统的病，胃脘既堵得慌，又有一派热性的症状表现，那正是大黄黄连泻心汤的主治症候。所以从主症上讲，心下痞满，按之柔软，这是它的主症。由于心下有火，胃中有热，所以会有心烦口渴，小便黄赤，舌红苔黄脉数，或者就像按原文里讲关脉浮(关脉滑数)。我们说胃热证还有好多症状表现呢，刚才我说的像脱发、耳鸣、耳朵痒、眼睛痒等，这些都是胃火上攻的表现，也都可以用大黄黄连泻心汤来进行治疗。所以实际上我们把本方灵活变通到治疗胃热的这样一个框框里去，这才是它的真谛所在呀！这是它的主治证候。治法：泻热消痞，大黄黄连泻心汤。方用大黄泻胃热，黄连清胃火，你看一个泻胃热，一个清胃火，热去则痞消。

煎服方法刚才我们说得很细了，麻沸汤浸泡，取其寒凉之气以清无形之热，薄其苦泄之味以防峻下肠胃。像一幅对联，那横批是：大黄黄连泻心汤。

大黄黄连泻心汤的适用范围很广，诸凡胃热之证，皆可使用。比如说我们在座的某位，经常上火，牙疼，牙龈肿，或因为你这个年龄，有可能会长那个智齿，长智齿时有时会导致牙龈红肿热痛，严重的会半边脸都整个肿起来了。你就可以用大黄、黄连泡水喝，真正的麻沸汤渍之，效果比较肯定。因为我本人就这样喝过，是因为牙周炎导致了半边脸肿，就用黄连、大黄开水泡一下，确实，它的清热效果比较好。当然这个药喝起来很苦，这两个药一个比一个苦，尤其是黄连。那苦味当然治火是最好了。如果用水煎剂，可以加上生石膏、细辛、僵蚕、肉桂、川牛膝等，石膏清胃热，细辛、僵蚕有发散作用，有利于胃热速去，肉桂与川牛膝有引火下行的作用；还有一些病症，像脱发，现在脱发的病人也很多，二十多岁就掉头发，不敢梳头，一梳头大把大把地往下掉，又加上头皮发痒，头皮屑很多，西医叫这个为脂溢性脱发，用大黄黄连泻心汤也比较好。可以加上何首乌、旱莲草、夏枯草等；还有一些像热性的耳鸣，包括一些中风，热极中风的，热极动风我们叫做“热中”，也可以用本方加上羚羊角、钩藤等一些清热熄风的药物，用上都比较好。其他胃火上炎的病症比如鼻衄，可以本方加白茅根、藕节、侧柏叶、桑白皮15g；面痤者，可加桑白皮、野菊花、枇杷叶、蒲公英等；耳鸣耳痒，可加夏枯草、蝉衣、柴胡；舌痛的，加莲子心、通草、丹参等；眼睛发痒而干涩的，加菊花、枸杞子、夏枯草等等。好，关于本方的临床运用，时间关系我们就先说这么多。总之，学习这个方子的运用，我们一定要掌握住胃热的病机。