到底如何应用柴胡桂枝干姜汤

看了最近几篇关于柴胡桂枝干姜汤的文章，大家是不是感觉云里雾里呢？在临床中到底怎么能准确的辨识出柴胡桂枝干姜汤证呢？今天的内容全是干货，看看各路神仙都是怎么用的，供大家参考。

何庆勇

柴胡桂枝干姜汤的方证是：口苦、口干、头汗多、胁痛、便溏、腹胀、舌淡，苔白滑。

主要方证是：口干口苦，便溏，但头汗出。

从某种角度看，柴胡桂枝干姜汤是通过小柴胡汤古法加减得来，因此我们可以结合小柴胡汤方后的加减法来理解柴胡桂枝干姜汤的方证和主症。在小柴胡汤证的基础上，“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两”，因此加减得来的柴胡桂枝干姜汤证一定有口渴、口干；“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”，因此柴胡桂枝干姜汤一定有胁下满结感。此方中亦包含瓜蒌牡蛎散一方，本为治疗“百合病渴不瘥者”，因此亦可得出柴胡桂枝干姜汤的方证有口干、口渴一证。此方虽为柴胡类方，却不一定有口苦一证，更重要的是指向性口干口渴。 

冯世伦

本方证为典型上热下寒属厥阴病证。

本方证的辨证要点：半表半里虚寒证而见四肢厥冷、口干或苦，心下微结者。

本方与小柴胡汤都用于半表半里病，但小柴胡汤治疗阳热证，而本方用于寒多微有热或但寒不热证，也就是半表半里阴证。阴证不得有热，但半表半里不同于少阴和太阴邪有直接出路，无热证出现。而厥阴病邪无直接出路，故很容易寒郁化热，故常见上热下寒，而但寒不热者很少见，这就是本方治疟寒多，微有热，或但寒不热的主要原因。同学张秋水于江西时治疗疟疾，惯用本方随证加减治之，无不应手取效。虽谓服一剂如神之说似属夸张，但其有效性确可证信。不过临床不只用于治疟，一些慢性病常出现本方证，如见四肢发凉、厥冷而同时有口苦咽干者。久久不愈的无名低热，一般的慢性病，有用本方或其加味和合方的机会，宜注意。

娄绍昆

柴胡桂枝干姜汤的治疗目标就是体能偏弱，胸胁苦满、往来寒热、口渴、小便不利、整个肚脐上的悸动，同时有头汗出，这几个症状非常重要，临床上只要把握住了这个治疗目标，疗效就会好。

毛进军

六病归类：厥阴中风证、少阳太阳太阴合病。

典型症状：胸胁满，微结，或心下痞满(心下有物结聚阻塞)，或腹部疼痛，微发热，或但寒不热，四肢不温或厥冷，小便不利，渴而不呕，汗出，心烦。

可具症状：口苦，咽干，头晕目眩，往来寒热，默默不欲饮食，烦躁，易怒，或口淡不渴，或头痛，身痛，咽痛，腹满而吐，食不下，自利或大便微干，或耳鸣、耳聋，心悸或者心下悸动，颈项强痛，鼻鸣干呕，恶风寒，咳嗽，气喘，或中风偏瘫、面瘫等。

面唇舌象：面部青暗，口唇暗，舌质淡，或暗红，或暗淡，舌苔白厚，或厚腻水滑。

脉象：脉弦，或弦细，或弦数，或浮弦，或沉弦。

特异脉象：脉寸关沉弦。

腹征：两胁部肋弓端按之有紧张顶指感，或有结节，或按之胸胁疼痛，或左胸部虚里(位于左乳下心尖搏动处)搏动较明显，或脐周悸动(腹中动气)，或胃脘、上腹部、心下按之虚软，或脐周、下腹部按之隐痛，或有结聚顶指感。

病机：卫表虚，里饮，津伤，上焦郁火，中焦胃虚寒，胸胁或下焦水热微结。

核心病机：营卫不和，气机不利，水热微结于胸胁。

辨治要素：凡符合本证病机的上述典型症状，可依据证、舌、脉等体征，只要具备其中部分症状便可应用柴胡桂枝干姜汤，不必悉具。

刘渡舟

柴胡桂枝干姜汤的特点是少阳病有阴证的转机，具体而言，就是少阳病见有太阴病。临床表现既有少阳病胸胁苦满、口苦等症，又有太阴脾寒之便溏、下利、腹满等症。

他将此方证的病机概况为“胆热脾寒”，把此方证的辨识要点简化为“口苦、便溏”。

【刘渡舟医案】

患者刘某，男，54岁。患“乙型肝炎”，然其身体平稳而无所苦，最近突发腹胀，午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分。刘老会诊经其处，其家小恳请顺路一诊。患者一手指其腹曰:“我无病可讲，就是夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。”问其治疗，则称中、西药服之皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必然加剧。小便短少，右胁作痛，控引肩背疫楚不堪。切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。

刘老曰:“仲景谓‘太阴之为病，腹满，食不下，自利益甚’。故凡下利腹满不渴者，属太阴也。阴寒盛于夜晚，所以夜晚则发作。”

脉缓属太阴，而脉弦又属肝胆。胆脉行于两侧，故见胁痛控肩背也。

然太阴病之腹满，临床不鲜见之，而如此证之严重，得非肝胆气机疏泄不利，六腑升降失司所致欤？

刘老审证严密，瞻前顾后，肝脾并治，选用《伤寒论》的“柴胡桂枝干姜汤”。

柴胡16g，桂枝10g，干姜12g，牡蛎30g(先煎)，花粉10g，黄芩4g，炙甘草10g。

此方仅服1剂，则夜间腹胀减半，3剂后腹胀全消，而下利亦止。

【陈明医案】

一贾姓男子，48岁，北京人，于2011年9月13日就诊。

患腹泻十余年，服药无数，或不效，或有小效，终不能痊愈。来诊时仍主诉大便溏泄，每日3次，大便前腹中疼痛，大便黏滞不爽。平素自感腹中有凉气窜动，凉气窜至于胃，或食凉后，就会打嗝不断。口苦甚，早起更甚。眠差，有肝掌，并且十指发黑。舌淡红，舌苔根部薄黄，脉弦而硬。

辨证：口苦，肝掌，舌苔黄，为少阳胆热；大便溏泄，腹中凉气，腹痛为脾虚，符合柴胡桂枝干姜汤证的特点。考虑到便前腹痛，脉来弦硬，此为肝胆气急之象，肝胆气急，乘克脾土，处以本方合痛泻药方加减：柴胡10g，黄芩10g，桂枝20g，干姜10g，花粉10g，生牡蛎20g(先煎)，炙甘草3g，陈皮10g，焦白术30g，白芍10g，防风10g，乌药10g。这里桂枝用20g，超过常量，主要考虑到患者有腹中气窜，桂枝大量使用有平冲降逆的作用。

2011年9月26日二诊：此方服10剂，大便较成形，一日两次，腹中寒气明显缓解，睡眠踏实。舌淡齿痕，苔黄腻，脉弦，但已不硬。上方加砂仁10g(后下)。

2011年10月10日三诊：上方服14剂，大便成形，一日一次，病人说非常规律，打嗝已除，腹中觉暖，肝掌显减，十指渐显红润。微感小腿微凉，上方加肉桂6g(后下)，续服10剂巩固。其家人经常来我处就诊，追访此患者半年，大便一直正常。

【张庆军医案】

男，51岁。曾诊断为乙肝，后来为肝硬化，现发展为是肝癌。在发现肝癌之前，患者抽烟喝酒，熬夜，直到6个月前，饭量下降，去医院查出肝癌之后才戒了烟酒赌博。患者去医院做了介入，效果不错，1个月后又做了第2次介入，这次的效果却不理想。遂多处打听，决定找中医治疗。

主诉：腹胀，不能吃东西，吃得少，进食后感觉肚子胀得难受。望诊：患者体瘦，中等个子，面色黄无光泽，舌质淡，苔薄白而水滑，双脚水肿。化验结果显示肝功能不正常，白蛋白低，贫血，甲胎蛋白高。

分析：患者主诉腹胀，考虑是否为《金匮要略》第十篇的腹满病。

我按了按患者的肚子，问:“按了之后肚子难受还是舒服？”

答:“按了之后舒服。”

根据条文，“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。现患者喜按，可以明确为虚证，那么就可以排除《金匮要略》第十篇里治疗腹满的厚朴七物汤、厚朴三物汤、大柴胡汤、大承气汤共4个处方，因为这4个处方均治疗实证腹满。

问:“肚子痛吗？肚子上会鼓出疙瘩吗？”

答:“肚子不痛，也不鼓疙瘩，就是肚子胀。”

根据“上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之”，排除大建中汤。

问:“肚子里咕噜咕噜响吗？”

答:“肚子轻易不响。”

根据“腹中寒气，雷鸣切痛…附子粳米汤主之”，该患者肚子不响，也不痛，因此排除此方。

到此《金匮要略》腹满病的6个处方就都排除掉了，既然不是金匮病，我们就用伤寒辨病。

问:“头痛吗？脖子难受吗？怕冷、怕风吗？出汗怎么样？”

答:“偶尔头痛，脖子不难受，不太怕冷，有时怕风，经常出汗，量多，一动就出汗。”

患者怕风，易出汗，说明有太阳病之桂枝证。

问:“口苦吗？胸胁难受吗？”

答:“早上口苦，右胁部难受。”

患者口苦，右胁部难受，说明有少阳病之柴胡证。

问:“怕热吗？大便干不干、黏不黏？”

答:“不怕热，大便不干，也不黏。”

排除了阳明病。

问:“你平时吃了凉东西难受吗？”

答:“吃了凉东西难受。”

患者有太阴病，又上腹胀、食少，符合第273条，“太阴之为病，腹满而吐，食不下”

问:“手脚凉吗？胳膊和腿凉吗？”

答:“手脚不凉，胳膊和腿也不凉。”

患者手脚不凉，排除厥阴病，也不是四逆证。

问:“精神怎么样？休息怎么样？”

答:“精神还可以，休息一般，不是太好也不是太差。”

患者没有但欲寐，排除少阴病。

从辨病角度来看，患者有太阳病、少阳病、太阴病。脉象显示左脉无力，右脉有力、属虚实夹杂证，结合腹满喜按，判断虚多实少。

在经方里、解决太阳、少阳、太阴合病的处方是柴胡桂枝干姜汤。

第147条  伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡剂中，提到小便不利的处方有小柴胡汤减黄芩加茯苓、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散加茯苓。那么，该患者单用柴胡桂枝干姜汤可以吗?

依照胡希恕的经验，应该合当归芍药散。该患者贫血，可以用当归芍药散；又舌苔水滑，也可以用当归芍药散；同时双脚水肿，更可以用当归芍药散。胡老基本上是把柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散当成一个方来使用，在临床上也确实如此。我经常使用胡老的经验把两方合用，发现疗效甚佳。我在临床上也做了仔细地观察，每次当我辨出柴胡桂枝干姜汤证时，再仔细辨证，发现他们确实还有当归芍药散证。所以现在我也变懒了，只要辨出柴胡桂枝干姜汤证时，就直接合上当归芍药散。

但是，患者腹满的主诉如何解决呢？第66条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。此方由厚朴、生姜、半夏、甘草、人参组成，用来治疗虚证腹满。因此，最后采用的处方是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合厚朴生姜半夏甘草人参汤。

柴胡8克，桂枝、黄芩各3克，干姜、煅牡蛎、炙甘草各2克，天花粉4克(此为柴胡桂枝干姜汤)。当归3克，白芍6克，茯苓、白术各2克，泽泻、川芎各4克(此为当归芍药散)。厚朴8克，生姜2片，半夏3克，人参1克(此为厚朴生姜半夏甘草人参汤)。10剂，每日1剂，每日2次，早晚分服，泡半小时，煮半小时，去渣后再煮10分钟，饭后服用。

服药当晚、症状大大减轻，5剂后症状全消，饭量大増，嘱患者要少吃,以免食积。服药1个月后，逐渐加大剂量，同时服用复方斑蝥胶囊，3个月后复查，甲胎蛋白仍稍高，肝功、白蛋白、血常规都已恢复正常。改为间断服药法，至今已3年多，毫无症状，多次检查未查到肝癌，但乙肝未转阴，肝硬化也仍然存在。

患者病情严重，但药量却非常小，为什么呢？这是我临床经验的总结，也是我的教训。只要是胃口不好，饭量不佳者，用药量宁小勿大，因为患者连饭都消化不了、大剂量中药进入胃部，只会成为胃肠负担，即使药对证，患者也不会见效。在这样的情况下，药量必须小，只有剂量小，才能救患者。