从柴胡桂枝干姜汤看张仲景的六经辨证（二）

二、原文与方剂论述

主要分两个部分来谈：一是原文内涵的六经解密；二是方药结构的圆机活法。同时谈谈煎服法与方后注。

(一)原文内涵的六经解密

《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

1、“伤寒五六日”的四层含义

第一层，太阳表证多病传少阳半表半里证。

《伤寒论》原文以“伤寒五六日”冠首者有六条，其中太阳篇五条，第78、96、147、148、149条。这些都是讨论病传少阳及其变证的，只有一条在厥阴篇(第347条)，是“脉虚复厥”的阴证。所以，在“伤寒五六日”这个时段，根据张仲景的经验，多病传少阳。

第二层，“五六日”是值少阴主气之期，太阳与少阴寒热互化。

第三层，为什么值少阴主气之期而病传少阳？

这里涉及少阴与少阳的关系问题。什么关系？少阳主枢，少阴亦主枢，枢者，转也。此乃其共同点。具体到柴胡桂枝干姜汤方药组合中也体现出这点：少阴为水火之脏，少阴主枢，是在三阴这个区域内调节水火的升降(方中天花粉、牡蛎是其体现，火降则水升)；而少阳主枢则是在三阳这个区域内协调表里的开阖，使邪从少阳转出太阳，随太阳之开而病解(方中柴胡、桂枝是其体现)所以“伤寒五六日”，转化的时间点是值“五六日”少阴主气，而落脚点则是“半在里半在外”之少阳病位。

第四层，少阴与少阳的鉴别。

正因为少阴与少阳均有枢转的共同点，所以仲景紧承此条，在第148条针对“伤寒五六日”这一特定时段谈了少阳与少阴的鉴别问题。指出：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。”并强调：“此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”说得十分明确。所以“伤寒五六日”，正邪交争于太阳之表，值五六日少阴主气，在表之“血弱气尽”，正气已无力拒邪外出，在这个时间点上转化，以“枢机”为转，或转为少阴，或转为少阳。根据张仲景的经验，“伤寒五六日”，退居半表半里形成少阳病的情况更为常见。

2、“已发汗而复下之”释义

这七个字同样讲究：由“已发汗”可以推想，起首这个“伤寒”是麻黄证的伤寒，法当“发汗”，是为正治；先汗后下，是为汗下有序，亦为正治。在伤寒五六日期间使用过下法，按理当有转属阳明之可下证，但通过本条下文“此为未解也”，说明“复下”之时存在着表证，则“下”属误治。

3、“胸胁满、微结”释义

（1）半表半里病位的形成

这里涉及两个病位，一个是“胸”，一个是“胁”。

先说“胸”，胸为阳气出入的门户，亦为表之入里、里之出表处，所以，胸属表位，治从太阳；胸之见证反映出太阳病由表内传的势头，尽管仍属表证，但已见内传之势，故胸亦属太阳之里。所以，太阳主表，太阳之里就是半表，这是一层含义。再一层含义，阳明以胃肠为里(“阳明之为病，胃家实是也”)，邪“实”于胃肠之里，这个“里”的部位很具体就是胃肠。那么，胃肠以上、以外的胸腔、腹腔间，相对于胃肠之里来说就是半里。所以，阳明主里，里之外里之上者就是半里。由此便形成少阳半表半里的病位。

再说“胁”，《医宗金鉴?伤寒心法要诀》所谓：“邪气传里必先胸，由胸及胁少阳经，太阳脉浮唯胸满，过经不解有阳明。”少阳经布于两胁，足少阳胆经“下胸中贯膈，络肝属胆，循胁里”，“其直者，从缺盆下腋，循胸，过季胁”，所以，“胁”乃少阳本经所过，相火游行之处也。手少阳三焦经“交出足少阳之后，入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，循属三焦”。

(2)“微结”的病位与性质

“微结”，即表邪内陷微有所结，属柴胡证“胸胁苦满”之轻微者，仍以少阳证为主。所以这个“结”是邪从外来，与第7条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”之“结”是一样的，但属轻微。较大柴胡汤“心下急”“心下痞硬”者，则不急，不硬。所以，“胸胁满”属少阳半表半里证无疑；“微结”的病位在胸胁，性质是邪从外来。

以下，“小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”这组症状说明什么？教材讲是少阳病兼水饮内结(确切说此方是小有潜在水湿而非水饮，“结”的落脚点并非水饮)，有学者往往用所谓“以方测症”来推理：因方中有干姜(后面还要分析)，当有太阴脾虚寒饮，而脾虚寒饮当有大便溏泄等。前文引证的病例五，恰恰是顽固性便秘且食欲蛮好——服柴桂姜汤竟使大便恢复正常。其实结合临床看张仲景此条论述，逻辑上很是严谨。接下来让我们来逐一分析。

4、“小便不利，渴而不呕”指两种转归

“小便不利，渴而不呕”这八个字，是讲少阳病逆传太阴与顺传阳明的两种转归。病邪微结在胸胁，可因病人体质的或虚或实而有化寒、化热两种变化趋势。

第一，经误下损伤胸阳，由胸及胁进入少阳病位，随病人体虚而从阴化寒，不但“胸胁满微结”，且少阳三焦水道壅滞，肺寒气逆，上源之水无以通调水道下输膀胱，则见“小便不利”。这是讲化寒的逆传。重要的佐证就是《金匮要略?疟病脉证并治》附《外台秘要》方，其曰：“柴胡桂姜汤：治疟寒多微有热，或但寒不热。”从六经辨证角度，此条强调的是少阳逆传太阴之变。

第二，若误下表邪内陷随病人体实而从阳化热，肺金耗伤而渴，热入阳明则不呕。故“渴而不呕”是讲少阳初传阳明的证候，这种情况可以见大便干。所谓“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也”，不但没有便溏，反而可以是大便干燥。这是讲化热顺传。重要的证明就是下一条(第148条)，明确提出“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也……”

病起于伤寒，且经发汗(复下)而表未解，邪气传里由胸及胁，那么到了胸位首当其冲的就是肺，到了这一步，可以有化热化寒两种变化趋势：化热则肺金耗伤而渴，热入阳明则不呕。故“渴而不呕”是讲太阳初传阳明的证候。若经误下损伤胸阳，肺受寒邪，失于肃降，于是胸满微结，肺主通调水道失司，三焦水道壅滞，则见小便不利。汗后表虚，下后里虚，这个“里”，顺传就是阳明胃肠之里，逆传最直接的就是太阴(因太阴主开)。邪气到了阳明(阳明主阖)便无所复传(如第184条：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”)；而邪气逆传至太阴还会继续发展。明白了这个道理，则不难看出“小便不利，渴而不呕”是讲病传的两种转归。

5、“但头汗出，往来寒热”病位

这句比较好理解，三阴脉皆至颈、胸中而还，不上循头，其汗在身；而三阳脉热盛于头。很显然此是热邪循经上于头。再看热型：这个但头汗出伴见的热型既非太阳病发热。更非阳明的蒸蒸发热，而是典型的“往来寒热”少阳病。

6、“心烦者，此为未解也”含义

仲景这里用“……者……也”的判断句式，可见这个“心烦”是表不解所致，乃正气拒邪外出不得，郁而化热之“心烦”。所以这个“未解”，其义有二：一是太阳表证尚未解(如第24条：“太阳病初服桂枝汤，反烦不解者……”本条方后注“初服微烦”，乃正邪相争，可证是表不解之烦；二是少阳病尚未和解(小柴胡证有“心烦”)。

以上是对本条含义的解读。

7.原文小结

本条文字蕴涵丰富，病机变化多端，触角很多，临床极具拓展空间。病虽起于太阳伤寒，其发生时间涉及少阴，发展变化趋势涉及少阳、阳明、太阴，故反映在证候上：①有太阳病的“表未解”；②有少阳病的“胸胁满”“往来寒热”“心烦”；③有初入阳明化热化燥的“渴而不呕、但头汗出”；④有误下表邪内陷，显露出太阴病逆转的“微结”以及三焦水道壅滞而不畅的“小便不利”。这些都是变动不居的。

总之，本条病机是徘徊于太少两经循行之地而偏重少阳枢机不利。从病的来路上看有表不解，从病的发展趋势看，存在阳明、太阴两种转归。但更多是化热的见端。