?从柴胡桂枝干姜汤看张仲景的六经辨证（一）

当年聆听吾师胡希恕老先生授课时，讲到此条时胡老指出：“五六日正是邪气由表传入半表半里之时，已经发汗又用泻药，故胸胁满微结。微结者，是里已有所结，但不甚，仍以少阳证为显。这个方子有利于治疗大便干……临床有一种无名的低烧，用柴胡桂姜汤效果很好。”说心里话，我当时听后疑惑不解，教材里明明讲此方证是少阳病兼水饮内结，可有脾虚便溏。胡老讲的是不是偶然幸中所得呢？几十年临证走下来，才深深体会到吾师言之凿凿，掷地有声！愚钝的我撰此小文，算是交给老师一篇迟到的作业吧。

我们来看这条方证：

《伤寒论》第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

这条原文与方剂，想必学过《伤寒论》的人都有印象，但比较费解。它的深层含义到底有多深？临证适用范围究竟有多广？代表主流话语权的学院派教材，将此条病机归纳为“少阳病兼水饮内结证治”，是否准确概括出张仲景柴胡桂枝干姜汤证的本义？

以个人近40年中医经典著作的研读与临证，我觉得像《伤寒论》这样的经典著作，它的文字魅力，要求我们不得不从条文的字里行间揣摩其义，并结合临证思考，来认识原文蕴藏的丰富内涵。比如这条柴胡桂枝干姜汤方证，经过本人长期思考与临证，可以毫不夸张地讲，此方用好了就是一个神方！因为此方携带大量的信息密码。有趣的是，当我们看到始料不及的疗效而重新审视这条原文和这张方剂时，竟很难找到那神奇疗效的所以然！正所谓“分明香在梅花上，寻到梅花香又无”，经方魅力正在于此！

遍览各家注解，我以为正应了那句话：纸上得来终觉浅。纸上谈兵学《伤寒论》，实不如扎扎实实以临证为出发点和归宿点，充分调动自己的中医和传统文化知识结构，正如张仲景在《伤寒论?自序》中说：“若能寻余所集，思过半矣。”运用悟性思维，回归经典，原汁原味地思考，有时会发现更多信息，解决更多一般辨证论治思维定式不能解决的顽症难疾。

先看几例病案。

一、医案五则

(一)柴桂姜汤加减救治发热合并急性消化道出血

我在一篇文章中谈到自己的高龄老母亲，97岁寿终。老人家83岁那年患感冒，开始小有寒热，也“对症”服过感冒冲剂，四五天后，体温突然上升至38.5℃，关键是合并消化道溃疡(这是多年的老胃病)而出现柏油样便。

刻下：母亲卧床神倦，面红，汗出(头汗为主)，鼻头色淡白，胸胁满不欲食，舌淡苔白而干，有口腔溃疡，左脉弦细数，右寸浮洪重按无力。

分析：如此内外合邪，苦寒清热，必重伤胃气，预后不良；从脾胃消化道救治，高烧不解决，病情会瞬息万变。怎么办？此时病人叫渴，遂问：喜冷饮热饮？答：越热越好。脑中突然闪出柴胡桂枝干姜汤，太阳少阳并病，表热未解又出现太阴(脾统血)之变，阳热浮越于上，阴寒凝滞于中。

治则：和解少阳兼温太阴，内外合治寒温并用。

方药：柴胡桂枝干姜汤加减。

柴胡18克，黄芩9克，天花粉15克，牡蛎9克(先煎)，桂枝9克，炙甘草6克，炮姜炭6克，三七粉6克(分2次冲)，生石膏30克(先煎)。

上方炮姜炭6克易干姜，加三七粉6克，以强温中止血之力；加生石膏之辛寒，清热宣透，控制发烧。

煎服法：一剂，水煎两遍，去滓，药液混合后继续煎煮剩半，分3次少量频服，徐徐饮之，密切观察病情变化。

服一剂后，头汗止，体温降至37.5℃，母亲想喝粥。翌日再剂，体温正常，母亲能下地，自己上卫生间，解下破破糟槽黑便若干，精神状态明显好多了；第三剂(去石膏)服后，大便颜色转为正常。老太太自己说病好了。为巩固疗效，上方药量均减半，加大枣6枚，生姜3片顾护脾胃，又服两剂告愈。

(二)柴桂姜汤加味治愈银屑病(牛皮癣)

某女，58岁，于2014年夏患甲状腺血肿，经抗生素治疗而血肿消失。一个月后无意中发现躯干及四肢呈圆形或卵圆形大小不等斑片若干，以背腰臀部居多，色红，痒不甚，干燥，患肤表面覆盖有白色鳞屑，经北京协和医院诊断为银屑病(牛皮癣)。于盛夏(7月29日)来我处门诊。

刻下：面黄少华，鼻头、眼袋色晦暗，大便软，1日2次，且长期睡眠欠佳。查舌质暗红、苔白稍腻；脉弦细，右关脉、尺脉无力。

因考虑天气炎热，虑经方偏于温热，故开始用脏腑辨证，以四君子汤合凉血四物汤对症加减为治。服药一周自觉尚好，皮疹色红减轻，睡眠好转。如此又服一周。色红变浅，以腰背皮疹部分隐退。天气炎热，问其出汗多否？答曰：不大出汗。因思“其在皮者，汗而发之”，借天时之助，可辅以宣透之法。故第三诊减凉血药而酌加发表之品助其外达，并嘱病人药后有可能还要出一些。病人服至第四剂药时，突然皮肤大面积红斑出现，程度重于初得，有痒，但无汗，其人烦躁，因事先嘱咐病人有此心理准备，所以她坚持服完后3剂。

复诊时见其皮疹陈旧者复发，同时又有部分新生者，色鲜红，有部分干燥脱屑，病人面带忧虑，观舌象基本如前而苔白稍干，脉弦细。问其渴否？答：但欲漱水不欲咽。大便仍一天2次，心里烦躁。患者舌质暗红，苔白而干，脉弦细略数，右关脉有洪象但沉取无力。遂用六经辨证：此银屑病患病之前有甲状腺血肿病史，乃少阳相火内郁入血可知，虽经抗生素治疗，但火郁内闭时值暑热流窜经脉；加之病人平素太阴脾虚肌肤失养，睡眠长期欠佳又阴血暗耗。如此分析，有少阳枢机不利郁热深入血分的一面，还有平素血虚水盛病在太阴的一面。从运气学说分析，甲午年值土运太过而湿盛；再从六气主客加临推算，自小满日已初至大暑日卯初为三之气，主气少阳相火，客气少阴君火；而从大暑日卯正至秋分日丑正为四之气，主气客气均为太阴湿土。很显然，患者甲状腺血肿发病之时正值少阳相火主气，而大面积暴发银屑病又值太阴湿土主客加临。外界的气候特点势必对患者病情造成影响。故这个病位主因当是少阳胆火内郁深入血分在前，而太阴湿土主客加临加重脾虚湿盛在后，病属内外合邪，少阳太阴并病。遂以柴胡桂枝干姜汤原方原量，调和少阳枢机以解外。

治则：疏解少阳，温化太阴，兼养血利水。

方药：柴胡桂枝干姜汤(原方比例)加味。

柴胡24克，黄芩9克，天花粉12克，桂枝9克，炙甘草6克，牡蛎9克(先煎)，干姜6克，当归9克，白芍9克，苍术9克，茯苓9克，生石膏45克(先煎)。

上方加归、白芍养血；苍术、茯苓化湿利水；因皮疹大片色红，伴烦躁，故重用生石膏(辛寒)，清热宣透以为佐。

煎服法：7剂。1剂药水煎两遍，去滓后继续煎煮剩半，分3次服，饭后1小时服，日1剂。

医嘱：保持心情舒畅，清淡饮食，忌酒酪、辛辣、海鲜。

服药一周，皮疹消退一半，色红大部分消失，烦热大减。两周后皮疹完全消退，只留褐色痕迹。如此用柴胡桂枝干姜汤加减治疗两个月(没用一味治疗皮肤病的药)，病情稳定好转，未再反复。后减药量，以每周服药两剂巩固，1个月后停药告愈。至今五年余，皮肤正常如病前。

(三)柴桂姜汤加味治疗顽固性湿疹瘙痒症

某老妪，69岁。患湿疹时作20余年，自述近月余每晚瘙痒异常，夜不能寐。查其颈背连及腰臀呈鲜红色大片湿疹，与暗红之陈旧性湿疹重叠，有明显抓痕与结痂。前胸、腹部、小腿亦见。人消瘦，心烦，手足心热，皮肤干燥粗糙，但口干不思饮，大便日两次，从不便秘。査其舌瘦红少苔，脉弦有洪象。病属阴虚火旺，津液亏耗而失润，日久血虚生风，风胜作痒。经曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”以导赤汤合知柏地黄汤加白鲜皮、白蒺藜、白花蛇舌草、乌梢蛇等。如此断断续续治疗两月，服药期间好转，停药没几天又反复。后加外洗中药凉血清热，止痒润肤。如此这般内服外洗，依旧是用药好转，停药两周以上仍时有瘙痒，但程度有所减轻。总之，来来去去效不稳定。

后详细分析，病位在君相二火，当从少阳少阴求之。经曰：“少阳之上，火气治之，中见厥阴。厥阴之上，风气治之，中见少阳。”火与风，是病在标，本质上是血虚津亏，而这只是问题的一个方面；另一方面，根据病人不想喝水，大便从来不燥，甚至一天两次，说明体内有潜在水停。君火上炎，相火游行，中焦水湿不化，生津乏源，脾主肌肉失养，人见消瘦；《灵枢?本脏》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”肺肾金水相生，脾气散精失于转输，在肺则皮毛枯燥，在肾则卫气不行。经曰：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”故治从少阳枢机入手，司开阖以健脾养血利水。主用柴胡桂枝干姜汤加归、芍敛阴养血柔肝，加泽泻升清降浊，苓、术健脾利水。且白芍与桂枝相配又能解肌调和营卫。

患者服药第一周入晚感觉瘙痒程度减轻，因而未用外洗药；效不更方，继服1周，而五心烦热大减，大便日1次，成形。服药3周后，舌红转润出现薄白苔，皮肤瘙痒基本消失，红疹消退未见新生，且有微微欲汗之感。如此加减进退1个月，患者皮肤代谢缓慢恢复，干燥亦有缓解。

(四)柴桂姜汤治疗荨麻疹反复发作

某女，56岁。自入冬以来，患荨麻疹，皮肤瘙痒，且越来越重，以手抓则迅速隆起，色红成片，入晚尤甚，以致不能洗澡，沾温水后同样呈风团状连接成片，病人甚感痛苦，痒起来每每无法入睡。

既往患腔隙性脑梗死3年、高脂血症、高血压病(每日服药)。初以头目眩晕、颈项强直、右上眼睑抬举不适感来就诊，经两月治疗，上症明显好转，右提上睑肌恢复良好。

刻下：病人体丰，纳可，大便正常偏软，舌暗红小有裂纹，苔润，左脉沉弦，右寸关脉稍浮。

考虑其肝阳上亢和脑血管病史，主打镇肝熄风汤加凉血息风及抗过敏中药(加生地黄、牡丹皮、防风、五味子、白蒺藜、僵蚕、连翘)如此思路加减治疗月余，自觉瘙痒减轻。于两周前，自述因来自工作管理等方面的压力而心情急躁，荨麻疹反复，且症状加重，几乎不能入睡。病人要求先集中解决瘙痒问题。

余细审其证，此次反复的起因是肝胆气郁，郁而化火生风，在外则营卫不调。考虑病人体态丰满，左脉沉弦，体内当有潜在水湿，遂以少阳枢机为治，用柴胡桂枝干姜汤加养血利水之归、芍、苓、术，另加地龙、钩藤兼顾血压。

1周后病人来复诊时见其表情轻松，问疹痒减轻否？答曰：自服上药后，荨麻疹迅速消退，瘙痒基本消失。效不更方，继服1周，自觉良好。

(五)柴桂姜汤加味治疗顽固性手癣兼便秘证

某女，28岁，患双手癣近8年，伴顽固性便秘。双手背食指中指为明显，皮损状如苔藓，粗糙角化，有抓痕，皲裂，入晚剧烈瘙痒以致夜难入睡。食欲好，大便干燥3日一行，解如羊粪。观其人面色黑红，额头呈水色。月经周期30天，量适中小有血块。舌暗红小有滑腻苔，脉沉滑。按一般辨证，乃津亏肠燥，手阳明大肠腑气不通，经气郁滞使然。治以清泻阳明，活血祛风止痒。药用桃红四物与小承气汤加白鲜皮、白蒺藜、乌梢蛇、地肤子等。嘱忌口辣椒羊肉海鲜。服药两周，病人自觉效果不显，大便稍稍好点，仍干。于是加外洗中药，嘱每晚擦洗后药液留在手上阴干后睡觉，翌日早清洗。如此近两个月，有效但很慢。

细审其证，从手阳明大肠经腑论治不能算错。但张仲景讲：“阳明居中主土也，万物所归，无所复传。”这讲的是阳明的局部，只是一个传导化物。既然局部治疗效果不显，可否调动全身，用整体带动局部？所谓“大气一转，其气乃散”，而调动整体莫过于少阳。太阳主开，阳明主阖，少阳主枢。走少阳枢机的思路，正如仲景描述服柴胡汤后的反应：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”上焦得通，指肺气的宣发(左升右降，肝肺升降之轮的运转)；津液得下，主要指前后阴，即肺主通调水道下输膀胱，肺与大肠相表里，大便润降得以顺畅下行；继而胃气因和，作汗化源，由内达外而解。

很明显，柴胡剂的作用是一个纵向，一个横向，经纬交织，网络周身胸腹腔间。此病例，尽管燥象明显，但下焦同样有水湿不化，何以见得？额头暗黑呈水色也！舌苔小有滑膩为湿浊，脉沉滑说明下焦有水有积滞。

本此思路，照用柴胡桂枝干姜汤加归、芍，疏解少阳三焦，运脾调达内外。

服药1周，痒减轻些，未用洗药亦可入睡。有时夜半也痒，但基本不影响入睡。尤其称奇者，多年顽固性之便秘也明显好转，很规律地1天1次。要知道方中没有一味专通或润降大便的药，竟大便解之顺畅。

此后照方又继服1周，大便正常，手癣瘙痒缓解，未再用洗药。此病例目前仍在治疗中，最终疗效尚待进一步观察。

翻阅前贤医案，发现此方还可以加减治疗发狂、疮疡、郁冒、痫证、癃闭、肺痿、肺痈、痔漏、久痢、妇科诸疾，还有神衰、失眠、惊恐、抑郁、过敏性哮喘、更年期综合征、中耳炎、头疮、紫斑病，甚至口吃等，不一而足。可见这首柴胡桂枝干姜汤，足以让我等惊叹其中丰富的内涵！

今撰此文，前述病例直观排列强化感觉，在感觉的基础上再去理解阐发这条原文，现就《伤寒论》第147条柴胡桂枝干姜汤证原文(仅仅50个字)逐句解析，具体感受一下什么叫张仲景的六经辨证。