麻黄升麻汤

伤寒论第357条：

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

“伤寒六七日，大下后”，这是一个误治了，出现的结局是什么呢？一个是“寸脉沉而迟”，沉迟脉容易出现在阳虚或气血不足的证里面，但是这里的沉迟脉象的出现，既不是血虚，也不是阳虚，而是阳气郁了，阳气郁遏令阳气不伸，也会导致脉沉迟不起。沉迟脉出现在寸部，表明是上焦的阳气郁了，左寸主心，右寸主肺，所以主要是心肺阳气郁滞。“手足厥逆”，就是四肢厥冷了。“下部脉不至”，这里所说的这个“下部”，是指寸脉的下部，包括关部、尺部。“下部脉不至”是中、下二焦虚弱的表现啊。本证上有阳郁下有虚寒，所以表现出的症状是什么呢？“喉咽不利，唾脓血，泄利不止”，喉咽是肺胃的门户，喉是肺之门户，咽是胃之门户，所以这里讲的喉咽不利，唾脓血、就是肺胃有热的症状表现，所以麻黄升麻汤中有白虎汤的方底。“下部脉不至”表现的症状是什么呢？泄利不止，下利的症状往往是脾寒啊。所以从这些症状和脉象上，我们可以基本上把这个方证的病机总结出来，一个是肺胃有热，一个是脾气虚寒，也是一个寒热错杂证。

本证虽在厥阴篇，却由太阳伤寒误治而来，实际是太阳病的变证之一。其基本病机为“肺热脾寒错杂，虚实互见”。其发病的途径是：本证为伤寒误下而致，误下后不仅使在表的邪气内陷于肺，郁勃成热，而且会戕伐脾阳，造成脾气虚寒。从而表现为喉咽不利，唾脓血，下利不止，甚至手足厥逆。肺胃有热，上攻喉咽，轻则壅阻气机，喉咽不利；甚则灼伤络脉，唾出脓血。而若脾气虚寒，甚至累及肾阳，水谷不化，杂并于肠，必见泻利不止，甚则四肢厥冷之候。可见，本证临床表现切实反映出其肺热脾寒的病机特点。

本证的脉象特征是“寸脉沉而迟”、“下部脉不至”。寸脉候肺，沉为邪气内陷，迟为阳气郁阻。下后阳气内陷，郁遏于肺，故见寸脉沉迟；值得注意的是，这里所谓的“下部脉”，是指寸口脉以下的关脉、尺脉，因在寸脉之下，故统称“下部脉”。关以候脾，尺以候肾，因本证脾阳虚寒之甚，累及肾阳，故从关至尺，其脉不至。

综上所述，本证我们可以总结为：病机就是阳气郁，肺胃热，脾气寒，简称为“肺热脾寒”。症状可以分成这样几组：一个是讲的脉象和手足厥逆的情况，手足厥冷，寸脉沉迟，下部脉不至；另外一组就是上面的喉咽不利，唾脓血；第三是下面的泄利不止。这是它的一个基本病症。本证寒热错杂，虚实互见，若单治热而碍其寒，单治寒而遗其热，补虚而助实，泻实而加虚，故云“难治”。但难治并非不治，当以发越郁阳，清散肺热，温补脾寒为法，用麻黄升麻汤。

病机：阳气郁，肺胃热，脾气寒

病证：①手足厥逆，寸脉沉迟，下部脉不至；

②喉咽不利，唾脓血；

③泄利不止

治法：发郁阳，清肺胃，温脾寒

方药：麻黄升麻汤

这个方子是治疗肺热脾寒的，但临床上不是很常用，本方是《伤寒论》里边最大的一个方子，14味药物，《伤寒论》超过10味药的方子只有3个，这是一个最大的，其次柴胡加龙骨牡蛎汤，12味药；乌梅丸11味药(算上白蜜)。除此以外，《伤寒论》其他方子药物数都是10味以下。

麻黄升麻汤组成乍一看上去有点杂乱，其实不然，其组药是很符合病机规律的，我们可以将本方中的药物归一下类，这样就便于分析掌握了。比如麻黄、石膏、炙甘草，这像麻杏甘石汤，治肺热；还有石膏、知母、炙甘草相伍，这又像白虎汤，也可以清肺热、清胃热；麻黄再配上升麻，就在于发越郁阳了，同时更令肺热速去；温脾寒的呢，有理中汤，干姜、白术、甘草，等于去掉人参了，但用上茯苓了，又有后世所说的四君子汤的意思，补益脾气啊。以上是一些主干药物，主要是清肺热、温脾寒。再加上当归、芍药和营血的，桂枝和芍药又是调营卫的桂枝汤，因为这个病人是伤寒六七日大下后，但是并没有说这个表证已经解除了，病人还会有表证啊，所以用桂麻合方还可以解表。至于葳蕤、天冬，在于滋养肺阴，以助石膏、知母清肺热。总之，诸药相合，集温、清、补、散于一体，共奏发越郁阳、清上温下、滋阴和阳之功。本方药味虽多，但重点突出，用量悬殊，显得主次分明，配伍严谨有序，实可谓是有制之师啊。本方的作用特点是发越内陷之邪，升散内郁之阳为主，服后可使汗出邪去，阳气得伸而病解。故其方后注中说：“汗出愈。”至于“相去如炊三斗米顷令尽”，是要求药物要在短时间内服完，意在使药力集中，作用持续，以达到去除病邪的目的。

这个方子咱们方剂上没有，我给大家写一个方歌，可以按这个来背：麻黄升麻白虎芩，四君理中去人参，桂芍当归天门玉，原是肺热脾寒存。(注：“白虎”就是白虎汤；“四君理中去人参”是指去人参的理中汤、四君子汤；“玉”是指葳蕤，葳蕤又名玉竹；“原是肺热脾寒存”，是指本证的病机，麻黄升麻汤用于肺热脾寒证。

举我用本方治疗的一个外感病例，一个罗姓女生，26岁，素来脾虚便溏，有慢性肠炎病史，平时不敢食凉或吃饱，否则就会腹泻。有一天，她外感风寒后，发热恶寒，鼻塞流涕，先是自服家存的感冒药，但过两天感冒不愈。转而见但热不寒，鼻塞流浊涕，咽喉疼痛，口干但饮水不多，咳嗽吐黄痰，胸闷，汗出。扁桃体肿大，这个病人每次感冒都会出现扁桃体的肿大，西医建议她切除扁桃体，来诊的时候她问我切还是不切，我明确地告诉她，不要切，其实切除扁桃体也解决不了根本问题，反而会使免疫力更加下降，把门的将军没有了，会经常感冒的。之前她曾就诊于某医，服清肺化痰之剂3天，病人出现腹泻，每日5～6次，并感到胃中凉甚，有振水音，饮食不下，患者因“难以忍受”而停服。察其面部痤疮满布，口腔有溃点2个，但舌不红，舌苔根部浮黄，脉寸大尺弱。此脾素虚寒，叠加外感后邪气入里化热，炼液成痰，壅塞于肺。辨为“肺热脾寒”证。试用麻黄升麻汤，因虑其肺有痰热，恐葳蕤恋邪，就去掉了，加芦根以清肺生津排痰。处方：麻黄6g，升麻5g，桂枝6g，生石膏15g，知母9g，天冬9g，黄芩9g，当归10g，白芍10g，干姜9g，茯苓15g，炒白术10g，芦根30g，炙甘草3g。水煎服。上方服3剂，发热、咽痛、咳嗽吐痰即愈，病人自述服药后“非常舒服”，大便转为每日2次，稍不成形，胃纳大增。继服7剂，面部痤疮消去大半，口腔溃疡亦愈，大便已基本正常。后以四君子汤加黄芩、枇杷叶调理善后。所以说咱们中医开方子看病，一定要把病机把握住，把方子的病机掌握好再找病人病情的病机，二者对得上就行了。