对柴胡桂枝干姜汤条文见解的比较

此汤证出自《伤寒论)第147条，其云:“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此条是伤寒学术界颇多争议的一条，然此方证不论在理论上还是临床上都很有研究价值，张仲景说：“若能寻余所集，思过半矣。”此条就很耐人思考寻味。对此问题的讨论，作为伤寒大家的刘老和胡老，各有其代表性。现分述如下。

(一)刘老论柴胡桂枝干姜汤证

刘老指出：“这一条论述因伤寒误治而导致的邪传少阳，气化失常，津液不布的柴胡桂枝干姜汤证。这个方子和大柴胡汤是一个对比的方子。大柴胡汤治少阳之邪归并入阳明，阳明燥热，所以既解少阳，又下阳明，是治实证。这一条柴胡桂枝干姜汤是少阳之邪不解而有脾寒和气阴、气津受伤，气化不利，所以它夹有一定的虚寒，也可以说就有阴证的机转，有太阴病这个阴证的机转，所以用柴胡桂枝干姜汤。”“这个方子既有养津液也有助阳气的作用，同时兼和解少阳。临能治疗三种疾病，非常得力。”

刘老还撰文《结合临床论柴胡桂枝干姜汤的应用》分析其方义：“柴胡、黄芩清少阳之热、解郁利气；干姜、甘草温培中焦，以暖太阴之寒；桂枝通阳气、以化津液；栝楼根、牡蛎生津软坚，以疗肝脾痞硬。我认为这个方子有小柴胡汤与理中汤合方之义。而与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚寒。仲景为少阳病机横逆脾胃时，而分寒热两途与虚实两治之法，体现了一分为二的精神。”很显然，刘老认为方中干姜之用在于“暖太阴之寒”，但同时他也承认“论中所载并无下利腹胀等证”，这就是问题的疑点！但是他认为，“临床抓住主证，首先要抓住阴证机转的病机，那就是太阴脾寒所发生的下利与腹胀这一特点。……本方有柴胡之疏利、桂枝之温通、干姜之斡旋，则大气一转，下利与背痛可以立已＂。且进一步引申而论：“本方在《金匮要略方论》用治疟寒多微有热，或但寒不热的少阳病荣卫两虚之证。”“本方能温寒通阳，解结化饮，疏利肝胆之气。善治背痛、腹痛、胁痛、胁胀、小腹痛、小腹胀、小便不利、大便溏薄等证。而大便溏薄在少阳病中反映出来阴证机转，而为肝病、胆病由热转寒、由阳入阴的一个转折点。这个病机稍纵即逝，就会发展成为肝硬化与腹水等证。＂

刘老在《试论柴胡汤类的加减证治》一文中同样坚持这一观点，认为柴胡桂枝干姜汤“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泄、小便不利、口渴心烦，或胁痛控背，手指发麻，脉弦而缓，舌淡苔白等症。故用本方和解少阳兼治脾寒”。并指出此方“与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明。可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之”。他还结合临床体验，认为“本方治疗慢性肝炎，肝胆余热未尽而又伴有太阴脾家虚寒，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效”。

刘老从伤寒学理上对比分析说：“《伤寒论》治少阳证，一个是大柴胡汤，兼阳明；一个是柴胡桂枝干姜汤，兼太阴。柴胡桂枝干姜汤是从气化开始，为什么加桂枝、干姜？桂枝干姜是通达阳气、温化脾气，干姜是理中汤的主药，这个方子里甘草配干姜，半个理中汤，它温暖脾家之寒；加桂枝通阳气、行三焦、行津液、利小便。它这里还有栝楼根，所以这个方子治疗阳气气化功能不利，脾的运化不利，三焦气化不利，津液不足而又有少阳肝胆气郁。”

此外，针对《伤寒论》第148条“阳微结”与“纯阴结”的疑似之辨，刘老进行了分析，指出：“从中可以看出，少阳气郁不伸的阳微结证，可以类似于少阴病的纯阴结证。临床观察这个病可以出现手足厥冷、阳痿与无性欲之证。但其病机是气郁而非阳虚，故治疗中不能使用补肾温阳之品，应参考少阴篇四逆散的治法，则庶几近之。”刘老引述治疗一男性壮年患阳痿证病例，据其胸胁苦满，追知因忧恚之事而生此病，此乃肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，所谓“阳微结”者是矣。气郁应疏之、达之。刘老为疏小柴胡汤加枳实、白芍开少阳之郁，以疏通阳气之结，仅服三剂而瘳。

刘老在临床上拓展了柴胡桂枝干姜汤的治疗范围，有以下四点。

第一，治少阳病有阴证的机转，即见有太阴病。少阳为阴阳之枢，临近太阴，少阳之邪过渡到太阴。临床可见少阳证而又有太阴病的，如下利、下腹腹胀，如慢性肝炎、迁延性肝炎，见口苦、咽干，肝胆有热，同时腹胀、大便稀溏(脾胃有寒)，用此方清解少阳之热，温中焦脾胃之寒，效果非常显著。说重点，少阳证是个阳证，但有“阴证机转”而见太阴病的苗头，用此方。

第二，此方治疗糖尿病效果甚好。尤其是慢性肝炎、迁延性肝炎继发糖尿病。因此方治口渴，糖尿病有口渴，服此方血糖或尿糖显著降低。在上述症状基础上有少阳病机，且ロ渴、心烦，此方效果甚好。

第三，治疗寒性疟、发疟，就是发冷发烧，定时发作。此方治疗疟的发冷恶寒偏多，发热相对偏少，效果也好使。

第四，临床见一些肝炎病患者，就是肝区疼，其痛放射至肩背，连及腰部，疼得很厉害，而且手指头发麻，脉弦而缓，兼有下腹胀，此方特别好使。

(二)胡老论柴胡桂枝干姜汤证

前面引述了胡老运用柴胡桂枝干姜汤的临证经验。这里，针对柴胡桂枝干姜汤证原文的“微结”问题，胡老分析甚是精辟。他指出：“微结者，是里已有所结，但不甚，仍以少阳证为里。柴胡桂枝干姜汤利于治大便干(笔者注：与刘老观点恰恰相反)。汗下后“小便不利”反映出：一是津伤；二是误下有气上冲，气往上冲制约里水上而不下。“渴而不呕”说明胃里津亏而有热，若停水于胃则呕。热随气上冲，故但头汗出；“心烦”为有内热。“此为未解也”有两个问题：一是表证尚未解；二是少阳病全未除。”

这里补充说明一下，鉴于本条的诸多争议，笔者经过反复学习、比较胡希恕老师、刘渡舟老师对本方证的认识，初步认为两位先生对少阳病传的着力点各自是有所倾斜的。

刘老从少阳逆传太阴的角度，认为柴胡桂枝干姜汤“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泄、小便不利、口渴心烦，或胁痛控背，手指发麻，脉弦而缓，舌淡苔白等症，故用本方和解少阳兼治脾寒。大便溏薄在少阳病中反映出“阴证机转，而为肝病、胆病由热转寒，由阳入阴的一个转折点”。所言“阴证机转”，即见有太阴病。因少阳为阴阳之枢，临近太阴，少阳之邪过渡到太阴。

胡老则从少阳顺传阳明的角度，认为汗后泻下，津液大伤，化热化燥，脾阴不足，不能为胃行津，所以此方有利于治疗大便干；所谓少阳阳明者，“胃中燥烦实，大便难是也”。根据胡老经验，凡久病津血不足、疲乏无力而渴者，概属本方证。

由此笔者认为，《伤寒论》第147条柴胡桂枝干姜汤证原文，是张仲景运用六经辨证的一个生动展示，字字珠玑，内涵丰富，病机触角很多，具有广泛的临床拓展空间。

针对第148条证候中的“阳微结”，胡老认为：此条是承上条“胸胁满微结”句而作释。为能准确地把握第147条“微结”的内涵，这里录《伤寒论》第148条原文如下：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”胡老剖析严密：“头汗出，微恶寒”，表不解也；“手足冷”，气郁闭状；“心下满，口不欲食”，柴胡之半表半里证也；“大便硬”，里有所结也；病较错综。有表不解，但表证很轻。有柴胡证，但不很明显(未提出胸胁，只是心下满。还是偏于里)。“大便硬”言其里有实，但脉不大而“细”，故“此为阳微结”，即阳证的微结症(阳明微结也)。据此证候，手足冷微恶寒之“大便硬”有寒实结的情况(阳证可结，阴寒亦可结，“寒实结胸，无热证者”)。但真正之寒实结者不应有头汗出。此有头汗出，热上越也，一定是阳微结。所以“必有表，复有里也”。整个结于里是没有表证的。此微结是太阳病未罢，故一定有表而又有里。所以“微恶寒”正是表不解，其他均为里。微结于里而脉沉，虽脉沉细，也不是少阴病。少阴病无头汗出。与小柴胡汤，柴胡可疏泄两胁，肝主疏泄，可间接通大便。柴胡有疏泄作用。瘀血证兼大便干者，常用小柴胡汤，上焦得通，津液得下，故能对微结症起作用。紫胡苦平，不是主升提。若服汤后而“不了了者”(未去净之意)，再用小柴胡加大黄(或调承气汤)“得屎而解”。此条是承上条“胸胁满微结”句而作释。“微结”时，一般用柴胡汤可以解决，结之甚者，则用大柴胡汤乃至下法。”讲解层层剖析，非常精彩！老先生意犹未尽：“此条需要再论述：“微恶寒”言有表证，“心下满”“大便硬”又有里证，且“手足冷”“脉细”。临床见到此诸症，一时想不到用柴胡汤，但为何“可与小柴胡汤”？主要是有口不欲食。柴胡证但见一证便是，不必悉具，此就是“嘿嘿不欲饮食”。少阳病禁汗、下，言“可与”不言“主之”，因柴胡证并不全备，阳明汗出不仅限于头，且身汗、手足汗全有。此仅头汗出，又无阳明内结热实之他证，故属“阳微结”，用柴胡剂。柴胡有疏泄作用，此药不单疏，且有缓下作用。所以阳明篇有“胁下硬满，不大便而呕，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。故胃不和者亦可影响。柴胡，本经曰“推陈致新”是也，对心下、胸膈有邪结之，柴胡即可用。此条应注意，“微恶寒，手足冷”易看成阳虚，但大便硬，有燥结，故很不好措手，用柴胡汤。“得屎而解”句很含蓄，意在临证适应用药(小柴胡加大黄，或加芒硝，或用调胃承气汤少少与)。可见，仲景辨证不但辨六经，无一不在八纲上下手。“手足冷”由于胃虚，津液不达于四末所致。“头汗出”，热亢于上。证有表，有里，有半表半里，从中治之。就是辨这些东西，或热，或寒，或实，或虚。”(见笔者整理的《胡希恕伤寒论授课笔记》)

如此丰富而严谨的精彩讲解，可谓与仲景先圣珠联璧合，验之临床掷地有声，令人拍案叫绝！

有学者设专题研究胡老的临证思维，如张牧川博士认为：“胡希恕对于疾病的认识，一方面与他的临床背景有关，一方面与其经受过英语教学和有英语教育经历有关。在接受英语教育以及反复的融入英语的语法结构的训练过程中，可以认为他对于概念和范畴的意识不断增强，胡希恕指出和批驳了一些中医说理不清、含糊不明、指东谈西、夸大其词、模棱两可的表达方式。这些表达方式很少在胡希恕的语言文字里出现。”张博士还认为：“胡希恕先生通过从类方角度切入思维，一方面不断对相对固定的原方、加减方、合方进行理论对比、鉴别使用，从而使治疗范围的概念获得内涵的扩充，使原方的外延减少；一方面相应地在临床中也使原方使用的清晰度、准确度甚至快捷度增高。这就是胡希恕先生经方原方作为整体使用的概率独高的原因。”由此进一步指出，胡希恕先生“归类使用原方或将原方加减合方的过程，是对从诊断认病的思维角度和从六经八纲辨证角度认识疾病之后所得结果的活化、细化和实际应用”(《胡希恕经方医学思维研究》，张牧川著)。此论客观严谨地阐述了胡老“辨方证是辨证的尖端”的逻辑要义，并揭示出胡老临证疗效之所以神奇的奥妙所在。