柴胡桂枝干姜汤

伤寒论第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

“伤寒五六日，已发汗而复下之”，一看就是误治了，发汗后病邪没有解除，再使用下法。误治后出现了诸多症状，“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦”，给的症状比较详细，但是症状不怕多，就怕少，少了可能会影响你的辨证，多了我们可以给它归类。咱们先对症状进行归类，胸胁满闷的症状，应该是少阳病的范围。“微结”，表示邪气结聚的程度，邪气结聚，应该表现为胁下痞硬，这是少阳病的症状，为邪气结聚少阳，少阳经脉气机不利所致。此外我们看，还有往来寒热，心烦，这些都是少阳病的主症，而且胸胁满、往来寒热还是少阳病的标志性症状。其实，下面所说的小便不利，口渴，也是少阳病的症状，在加减证里边的，是不是啊？小柴胡汤加减证中，口渴者，去半夏加人参瓜蒌根；小便不利者，去黄芩加茯苓，这些都是少阳病的特点。小便不利呢？是少阳三焦的气机不利影响水液运行了，口渴则是邪热伤津了，这表明该少阳病的热可能比较重一点，伤津就会出现口渴。再看下面，不呕，就是说病邪还没有影响到胃，所以说少阳病可以呕，可以不呕，小柴胡汤证的加减里边也有不呕的，胸胁满而不呕的，去半夏、人参，加栝楼实。但头汗出，就是只有头部出汗，这个症状我们前边学到过好多了，栀子豉汤证有，为郁热所致；大陷胸汤证有，为水热互结；茵陈蒿汤证有，为湿热并重；火逆证里有，为火邪伤阴，就是出不来汗，为火热伤阴，汗源亏乏。综合观之，就是说为什么只表现为头部出汗，不是它的热被郁滞了，就是热与有形之邪相结了，或者是伤阴太重，不能全身作汗。那在这个柴胡桂枝干姜汤证中又出现了但头汗出，这也是阳气郁遏的一种结果，因为少阳病有气机郁滞，凡是气机郁滞的证候，都有可能见到但头汗出的情况。

如果仅仅是上面所讲到的症状，我们治疗用小柴胡汤就好了，但本证是不是都是少阳病的症状啊？并不是如此，要不为什么用柴胡桂枝干姜汤而不用小柴胡汤？根据这个方子以方测证，咱们看到底柴胡桂枝干姜汤讲的是一个什么样的病，什么样的一个病机？我们先分析它的药物，大家看，柴胡桂枝干姜汤仍然是小柴胡汤的加减方，别看这里面仅有柴胡、黄芩和甘草三味药物，有柴胡、黄芩这就够了，柴胡、黄芩是和解少阳的一个对药配伍，是治疗少阳枢机不利的，及清胆热的。再往下看，先把桂枝、干姜放过去，后面的瓜蒌根，瓜蒌根在这里是干什么呢？生津止渴的，它是对着渴而不呕而加的药，正因为口渴，所以加了瓜蒌根了，这跟小柴胡汤后面的加减是一样的，只不过这里没有用人参而已，所以这是对症用药。还有一个药物，牡蛎，牡蛎我们看干什么的？软坚散结，为什么在这里加上软坚散结的药物？如果按照小柴胡汤后面的加减的话，用牡蛎就是软坚散结的，是对着什么症状呀？“胸胁满微结”，相当于胁下痞硬啊。所以实际上瓜蒌根也好，牡蛎也好，其实仍然讲的是小柴胡汤后面的那些加减方义，只不过现在把它搁到主方子里去了，那这两个药物属于对症下药。所以在临床上，除了辨证用方以外，在辨证的基础上可以再对症用药，这种灵活性，是我们中医临证的特色。至于甘草，则是调和诸药的。那还剩下什么药了啊？桂枝与干姜，唉，这就有学问了，这里边有讲究了，桂枝和干姜并用，干什么呢？咱们前边也讲过一个方子，叫桂枝人参汤，也是干姜与桂枝并用的。《伤寒论》中，凡是用干姜，都是针对中焦虚寒的，栀子干姜汤也好，理中汤也好，桂枝人参汤也好，都有中焦虚寒的这样一个病情。所以说这个也不例外，在本证中也有中焦虚寒啊，即太阴虚寒，脾虚寒哪。那以此来推，这个病人可能会有下利，只不过没有写到主症里去，而桂枝在这里不是解表，而是配合干姜温中。小建中汤里使用桂枝，跟饴糖相配，也是温中的，对吧？桂枝加干姜临床也常常用于太阴虚寒证。还有，这个方子很有意思，柴胡、黄芩配是清少阳胆热；桂枝、干姜配是温补脾寒。而这四味药物是柴胡桂枝干姜汤的灵魂，方子即以此来命名。通过这四味药物的分析，我们就可以找到本证的基本病机，大家看，柴胡桂枝干姜汤证是一个什么证？刚说柴芩清少阳胆热，桂姜温太阴虚寒，所以，这同样是一个太、少同病，但是这个太少同病是太阴、少阳同病，也就是少阳胆热同时兼有太阴虚寒，这样的并病，就用柴胡桂枝干姜汤治疗。

综上所述，我们可以把柴胡桂枝干姜汤证的病机概括为四个字：胆热脾寒。这样的病证临床能见到吗？太多了，如果你们实习，就会看到好多这样的病变，特别是在一些慢性肝炎的疾病中，慢性肝炎，肝炎病毒比较猖獗的时候，往往是表现为肝胆的湿热，肝胆的湿热证很重，舌红苔黄腻，而一些临床大夫就拼命地使用清热利湿的药物，但是往往会造成一种什么病变呢？湿热还没有来得及祛除，脾已经虚了，因为大量的使用清热利湿的药物，病人的脾受不了啊，所以往往后边会出现一个什么情况呢？一方面他的肝胆湿热没有完全祛除，而另ー方面太阴脾出现了虚寒，下利，拉肚子了。此时治疗方案就要及时更改，如果再继续使用清热利湿的药物，病人的正气就不支了，所以反而使他的转氨酶、胆红素这些肝功能指标很难纠正过来，甚至越服清热利湿的药物，肝功能越不正常，所以，治疗必须转移方向了。病人一方面有肝胆热，一方面有脾胃寒，我们就可以用柴胡桂枝干姜汤来进行治疗。你看有一些病人啊，一看他的舌苔，舌红苔黄腻，这是湿热；再一问他大便，经常拉肚子。临床上其实很多时候就是这样子，出现的病情往往是寒热错杂的。本证也是一个寒热错杂证，只不过这个寒热错杂证与半夏泻心汤的胃热脾寒不同，它是一方面有肝胆的湿热，一方面有脾胃的虚寒，是胆热与脾寒错杂，这时候用柴胡桂枝干姜汤就比较好。所以这个方子在治疗肝炎等肝胆病的过程中会经常被使用到。

还有一些消化不良的病人，有些结肠炎患者，长期地拉肚子，但是同时他又有什么呢？舌红苔黄腻的这些湿热的表象，或者有胁痛的现象，这个我在临床也治过好多，胁痛加上结肠炎的拉肚子的，往往也是属于柴胡桂枝干姜汤证。

其实这个方子咱们还可以跟大柴胡汤对等起来看，从方证鉴别的角度去理解。前面我给大家讲过，少阳病的兼夹证比较多，兼太阳的，兼阳明的，兼太阴的，柴胡桂枝干姜汤这个方证就是兼太阴的。如果我们把大柴胡汤证的一个方向理解为少阳病兼阳明里实，这个柴胡桂枝干姜汤证呢是少阳病兼太阴虚寒。一虚一实，一寒一热，两两对比，体现出一分为二的辩证法思想。有少阳热兼阳明里实，就可以有少阳热兼太阴虚寒，对不对？所以那个用大柴胡，这个是用柴胡桂枝干姜汤来进行治疗。至于本证所出现的诸多症状，都是围绕少阳、太阴两经而产生的。胸胁满微结，往来寒热，心烦，是足少阳经腑气郁了；小便不利，口渴，但头汗出，是手少阳经腑气郁了；而太阴虚寒的话，当有下利。所以这是少阳兼太阴病，咱们对这个方证就这样去掌握。

下面我们总结一下，本证的病机可以记为少阳枢机不利，太阴脾气虚寒。可以简单地记为胆热脾寒就行。曾经有个肝硬化的病人，是个女性病人，五十多岁了，肝脏硬化了，这个病治疗起来很讨厌的，很麻烦。她表现的是什么症状呢？拉肚子，一点凉的都不能吃，一吃凉的就拉，稍微硬一点的也不行，她说她吃饭必须吃烫嘴的，温的都不行，就是刚出锅的，胃里才觉得舒服些。但是这个病人的舌象，舌红苔黄腻，又心烦急躁，晚上睡觉还不好。大家看这是什么证啊？肝胆有热，肝病的人往往就有这种情况啊，烦躁易怒，发脾气，舌红苔黄，一看就是热，可是他又不能吃凉东西，所以这个就是什么呢？属于就是少阳胆有热，又加上太阴虚寒，脾有寒。我给她开了柴胡桂枝干姜汤。这个病人后来问我，她说：大夫，我这个病是怎么回事啊？你给我解释一下。我说：我给你解释多了你可能听不懂，我就简单给你说一句话吧，你这是胆热脾寒。这个病人马上说：大夫，你说的一点都不对，错了，我现在既没有胆也没有脾。她说她的胆也切(除)了，脾也切(除)了。肝硬化往往是脾功能亢进，造成脾大，血白细胞、血小板低下，人体抵抗力下降，并容易导致出血疾患，西医对此的处理措施往往是手术切除脾脏。这个病人说她在得肝病之前，胆已经没了。她说：我哪是“胆热脾寒”啊，谁胆热脾寒我都不能胆热脾寒，我既没胆又没脾。我说：中医讲的胆和脾不是这个意思，中医讲的是一个功能概念，我要把这个问题给你说清楚，估计得几个小时，你就这样理解，中医讲脏器概念的时候不仅仅是解剖，每个脏器都是个功能单位，即使你现在没胆了，你仍然会有胆热；你没有脾了，你仍然会有脾寒。因为中医讲的这个脾，更复杂，不是就这一个脾脏，它是指整个消化系统。哎呀，可费劲了，跟她解释半天，这个病人最后还是摇头而去，她拗不过这个劲，我这没胆没脾了还说我胆热脾寒？可是后来她再来复诊的时候，她觉得吃了这个方子很舒服。她对我说：你们中医怎么回事？很怪啊！你这治我的胆，治我的脾，我觉得喝了药没地方去啊，但吃完这药以后还觉得比较舒服，感到肠胃里边温暖，拉肚子啊什么的，好了很多，真是不可思议。她说：我现在吃饭啊觉得很通畅，就是还是不能吃凉，一吃凉的还是拉。我说：别着急，咱慢慢调，你是肝硬化，不是短期治疗就能痊愈的。后来这个病人状况很好，吃饭、二便都很正常。现在还时不时到我门诊上来调理呢。

当然，治疗肝硬化不光用这个方子，方剂多了，我们一定辨证论治，在辨证上还要结合化验单、报告单等各种检查报告，尽量做到准确无误。在临床上没胆没脾的我碰到好多例了，现在不知道怎么了，胆只要一有点毛病，一说有胆囊炎，有点结石，就切，不要了，扔了，只要一旦切掉，就会出现一些相应的毛病。昨天还有个女病人告诉我，把胆切了，她说切完以后她后悔了。我说后悔也不行了，长不上了。我又问她为什么后悔呢？她说拿出来以后胆里面并没有结石，就是有点砂子而已，所以胆被拿下来以后我就后悔了。依我的临床观察，胆切除手术后，往往会出现两种情况，一种是经常消化不良，对胆汁不能调节了，该用的时候没有(胆汁可用)，不该用的时候它(胆汁)一直流，对吧；另外一个就会出现情志的症状，因为中医认为胆参与人的情志活动，是主决断的，刚才我说的这个肝硬化病人也是如此，切除胆后，经常出现恐怯的感觉，一个人不敢独自在家里住，没胆儿了嘛，所以像这一些啊，都是过度治疗的结果。还有切子宫的，有子宫肌瘤，有点……稍微有一点，就把子宫切了，不要了，我叫你彻底不长肌瘤，但是子宫要是没有了，体内分泌的一些性激素就没地方去，子宫是性激素作用的靶器官啊，激素没地方作用，它就会到处跑，像人，你没事干，你干嘛？能把你急死，就得满大街转悠去，这就是社会不稳定因素啊。那同样的道理，体内的激素没地方去，就是身体不稳定的因素，就会出现内分泌素乱，出现好多种躯体不适的症状，什么症状都会有，烘热的，汗出的，神经质的，失眠的，烦躁的等等，不一而足，全都来了。所以说人身上的零件都有用，就包括阑尾都有用，别说阑尾一点用没有，它起着缓冲大、小肠之间的蠕动压力的作用，避免直肠子，一吃饭咣当下去了，你能受得了吗？所以说别动不动就将身上的零件切除，不到万不得已的时候我们不要采取这种措施。当然了，必要的时候也需要适当的手术，比如胆癌了，癌肿要是局限的话，可以考虑胆切除，是不是啊？但一般像胆囊炎啊，像结石啊这些，别轻易说就把这个器官先抛掉，应当先保守治疗，以最大的限度保持器官的完整性。总之，中医保守治疗在人体整体性协调上有很大的优势，这也是我们中医的特色。

病机：少阳枢机不利，太阴脾气虚(少阳兼太阴)

病症：足少阳气郁——胸胁满微结，往来寒热，心烦；

手少阳气郁——小便不利，口渴，但头汗出；

太阴虚寒——当有下利

治法：清少阳胆热，温太阴脾寒

方药：柴胡+黄芩——和解少阳——少阳枢机不利

桂枝+干姜——温补脾阳——脾气虚寒

生牡蛎——软坚散结——胸胁满微结

栝楼根——生津止渴——口渴

我们看它后边的这个煎服方法啊，要求“去滓，再煎”，这是我们遇到的第七个也是最后一个要求去滓再煎的方剂，大家要记住，因为这个方子更是寒热并用的代表方剂，所以需要去滓再煎以调和药性。后面讲“初服微烦，复服汗出便愈”，就是开始喝第一煎的时候可能会出现微烦的现象，微烦实际上是什么呀？我的理解啊，因为这里边既有柴胡、黄芩这些凉药，又有桂枝、干姜这些热药，即使用了“去滓，再煎”的方法，也有可能会出现寒热相激的现象，所以喝完以后病人会有些反应，不舒服。那再一个什么呢？本方它也是通气解郁的，这个气郁在似通不通的时候，也会出现烦的一种情况，继续服用使气开郁解时，不舒服的症状就没有了。还有在临床经常出现的一些问题，个别的病人服完药，其实开的药中也并没有泻药，但是他喝完前两剂以后会拉肚子，再喝第三剂或者第四剂就没事了，什么原因啊？这就是药物与人体适应的一个过程，拉也好，烦也好，都会出现在病人服药的过程中。当然我们在临床上要密切注意病人的症状变化，那如果说喝完药后大烦不止，而且一直烦，这就说明有问题了。所以开始有烦后来没有了，或者开始拉后来不拉了，这就说明病人对药物的一个适应过程。所以后面讲，“复服汗出便愈”，就是再喝就没事了。汗出便愈，说明这个方子有发汗的作用，解表的作用，你看这里边有柴胡和桂枝，也就是这个气机郁滞也好，其他病邪也好，必须得给邪气找出路。所以当气机郁滞的时候，我们除了温通以外，还可以通过解表来使这个气机郁滞的状态得以缓解，当然在用药的剂量上要注意，不能专门以解表为主。

柴胡桂枝干姜汤临床运用一定抓住胆热脾寒的病机，而这种病机临床所表现的症状是寒热错杂的，以我的临床观察，集中在口苦、大便溏泄两个症状上，也就是在临床上见到病人这两个症状比较突出的话，可以首先考虑使用柴胡桂枝干姜汤。例如，一贾姓男子，48岁，北京人，于2011年9月13日就诊。患腹泻十余年，服药无数，或不效，或有小效，终不能痊愈。来诊时仍主诉大便溏泄，每日3次，大便前腹中疼痛，大便黏滞不爽。平素自感腹中有凉气窜动，凉气窜至于胃，或食凉后，就会打嗝不断。口苦甚，早起更甚。眠差，有肝掌，并且十指发黑。舌淡红，舌苔根部薄黄，脉弦而硬。辨证：口苦，肝掌，舌苔黄，为少阳胆热；大便溏泄，腹中凉气，腹痛为脾虚，符合柴胡桂枝干姜汤证的特点。考虑到便前腹痛，脉来弦硬，此为肝胆气急之象，肝胆气急，乘克脾土，处以本方合痛泻药方加减：柴胡10g，黄芩10g，桂枝20g，干姜10g，花粉10g，生牡蛎20g(先煎)，炙甘草3g，陈皮10g，焦白术30g，白芍10g，防风10g，乌药10g。这里桂枝用20g，超过常量，主要考虑到患者有腹中气窜，桂枝大量使用有平冲降逆的作用。2011年9月26日二诊：此方服10剂，大便较成形，一日两次，腹中寒气明显缓解，睡眠踏实。舌淡齿痕，苔黄腻，脉弦，但已不硬。上方加砂仁10g(后下)。到2011年10月10日三诊：上方服14剂，大便成形，一日一次，病人说非常规律，打嗝已除，腹中觉暖，肝掌显减，十指渐显红润。微感小腿微凉，上方加肉桂6g(后下)，续服10剂巩固。其家人经常来我处就诊，追访此患者半年，大便一直正常。