柴胡桂枝汤

伤寒论第146条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

本条所述这个疾病的发展历程就是先是太阳病，而后变成了柴胡桂枝汤证。伤寒六七日以后，出现了下面的一系列的证候，可以分为两组：一组症状是发热恶寒，我们知道这是太阳病的热型，也就是说本证仍有太阳表证，所以后文说“外证未去者”。还有支节烦疼，“支”通四肢的“肢”，就是肢体关节疼痛。“烦”就是疼痛而烦，实际上所有关节疼的人都会有心烦，尤其是病痛久久不去的。还有一种说法就是关节也不是很疼，有酸沉重着的感觉，有一些病人表达不出来，就是关节很难受，这些都可以成为“烦疼”。这是因为太阳邪气羁留不去，经络不畅的缘故。所以这一组证候是太阳病的证候。第二组状是微呕，心下支结。呕吐，在《伤寒论》中有时特指少阳病，这里正是这个意思。这种表达方式我们在前面的条文中不止一次地碰到过，如第4条中的“颇欲吐”，是邪传少阳的标志。第61条干姜附子汤证中“不呕”，代表病不在少阳，等等。当然真是临诊的时候不一定这个病人就是呕，《伤寒论》在此用“呕”只是代指少阳病，就是告诉你，本证除了太阳病以外，还出现少阳病了。至于“心下支结”，这个需要说明一下，这里的“支”，不是四肢的肢了，前后两个“支”字内涵不一样。这个“支”是支撑或分支的意思，支撑出来了，所以它引申为“边缘”的意思，犹如主干的一个分支。结是邪气结聚，可以出现痞满、硬满、胀满、堵塞这些症状，都可以用“结”来形容。“心下”是指胃，“心下支”是指什么呀？胃的两边，是不是？“心下支”就是心下的两边，实上就是胸胁的位置。所以“心下支结”实际上就是对胸胁苦满的另外一种表达形式。呕吐和胸胁苦满正是少阳病的特点。

本证本是一个典型的太阳伤寒证，六七天以后，也没有经过误治，当然可能是失治了，病人没有及时就医，结果转变成了太阳和少阳同病了。那我问大家，这叫太阳少阳合病还是叫并病？先是一经有病，最后变成两经同病，有先后顺序的，我们叫并病。本证即是太阳少阳并病，所以治疗就要太阳少阳两解，用柴胡桂枝汤。

总结一下，本证的病机，就是太阳少阳并病，属于少阳枢机不利，太阳营卫不和，太少同病。症状可以分成两组：第一组是发热恶寒，支节烦疼；第二组是呕吐，心下支结。治法：既要和解少阳，又要调和营卫。方药用柴胡桂枝汤。本方就是小柴胡汤和桂枝汤两个方子相合，但是两个方子有三味药重复，甘草、生姜、大枣，所以实际上柴胡桂枝汤就等于小柴胡加上桂枝、芍药就行了，一共九味药物。但是我们看方中所用药量是不是就是小柴胡汤和桂枝汤的原量呢？大家看，桂枝一两半，白芍一两半。桂枝汤里桂枝、芍药都是三两，这里就变成了一两半，少一半对吧？那看小柴胡汤里面，小柴胡汤中柴胡是半斤(八两)，这个是四两，也少了一半。黄芩一两半，人参一两半，都是少了ー半药量。所以这个方子实际上我们看，应该是柴胡桂枝各半汤。为什么都各取一半的量呢？大家看，这主要是因为它出现了两个“微”字，“发热微恶寒”、“微呕”，就是太阳、少阳双方的病情都不重，所以用量也是要轻。

煎服方法：“上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。”还是一般的煎服方法。后面：“本云：人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法”，这是后人解释的话，误入了正文。这个解释得有点啰嗦，“今用人参作半剂”，他说这个是人参汤作桂枝法，不知道他是怎么看的，可能他把这个看作桂枝人参汤加柴胡、黄芩、半夏了，但实际上桂枝人参汤是理中汤加桂枝，而并不是桂枝汤加人参，这是一个极易犯的错误，我们以往考试过桂枝人参汤的药物组成，有许多同学都写成了桂枝汤加人参，以此条后注来看，从古人那里就开始有人犯这个错误了。

病机：太少同病——少阳枢机不利，太阳营卫不和

病症：①发热微恶寒，肢节烦疼

②微呕，心下支结(胸胁满)

治法：和解少阳，兼以解表

方药：柴胡桂枝汤(柴胡汤与桂枝汤各半量合方)

学习柴胡桂枝汤，一定要抓住本方证基本病机：太少同病。不管什么疾病，只要是太阳少阳同病的，都可以用柴胡桂枝汤治疗。有这样一个病人，女性，53岁。有一天我是晚诊，晚上9点正要下班，这个病人来诊，告诉我她得的病有点奇怪，右胁下有一个点痛，背部的中间有一个点痛，两处的痛点大约都是小孩手掌般大，相互之间牵引疼痛，时从胁下开始，时从背部开始，但不管从哪里开始，最后都是两个点共痛，有密切的关联性。这个患者拿出好几本病例来，上面记载了她治疗用药的经过和处方，看看最初日期，治疗过程已经有一年半了，四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等方都使用过，但疼痛从来没有间断过，只是时轻时重，重的时候影响睡眠，有时半夜被痛醒。问她的饮食、二便都正常，舌象也基本正常，脉象弦细。表现如此简单的一个病症为什么治疗这么长时间不愈呢？关键是没有抓住病机，为什么两个点机互牵引而痛，这两个点是什么位置？有什么关系？从这些方面入手可能就能找出病机。从经脉的循行特点来看，胁下是足少阳经所过，背部是足太阳经所过，《黄帝内经》在讲到足少阳胆经疾病的时候特别指出其突出表现是“胁痛不能转侧”，而足太阳膀胱经所病是“脊痛腰似折”，那么这两个点共痛，有可能就是少阳、太阳经同病，我们称作“太少同病”。太少同病就是该病的病机，所以治疗也要太阳少阳同治。我就使用柴胡桂枝汤这个方子，因桂枝汤祛太阳经邪气、止痛的效果较弱，所以我加上羌活、独活入太阳经以祛邪，又“久痛入络”，就是疼痛久了，邪气所在的部位就会深达血络，必须加活血通络的药物才会灵验，于是我又加了茜草、片姜黄两味。茜草专入肝胆，善于走胁肋，通肝胆血络。片姜黄为活血止痛常用，能够横行肩背，是治疗肩背痛的良药。第一次给药7剂，服完疼痛基本解除，又连服两周巩固，未有再发作。

张仲景有没有用柴胡桂枝汤治疗胁背相引而痛呢？并没有，其太少同病的病机是通过柴胡桂枝汤原文总结出来的。张仲景不可能把柴胡桂枝汤的适应证都一一写到条文里，必须通过这些文字记载来找出一个基本的东西，即疾病的根本，来作为柴胡桂枝汤使用的依据，其他方证也均是如此。所以，抓住“太少同病”的病机，可以把柴胡桂枝汤用得非常广泛。

我的老师刘渡舟先生很善于使用柴胡桂枝汤治疗杂病，比如刘先生常用本方治疗肩背痛，像肩周炎、颈椎病等引起的肩背痛，效果很好。刘老认为，治疗肩背痛当抓住太阳、少阳、督脉三经，因肩部属于手少阳三焦经所过，背部属于足太阳膀胱经、督脉所过，肩背相引痛，就是少阳和太阳的经气运行不利所致，仍属于太少同病。久痛入络者，其血必结，可加片姜黄、桃仁、红花、川芎等药活血通络止痛。一中年男性病人，左侧肩背疼痛酸胀，左臂不能抬举，身体不可转侧，痛甚之时难以行走，服西药“强痛定”可止痛片刻，旋即痛又发作，查心电图无异常，某医院诊为“肩周炎”，病人异常痛苦。诊时自诉胸胁发满，口苦，时叹息，纳谷不香，有时汗出，背部发紧，二便尚调。视舌质淡，舌苔薄白，切其脉弦。为太阳少阳两经之气郁滞不通，不通则痛也。治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜黄。服3剂，背痛大减，手举自如，身转灵活，胸胁舒畅。续服3剂，诸症霍然而痊愈。所以柴胡桂枝汤是治疗肩周炎类疾病一个非常好的方子。

因为手少阳三焦和足太阳膀胱都是人体水液代谢的重要脏腑，所以因为这些脏腑功能失常还会导致水液代谢性的疾病如肾炎水肿、肾病等。刘老曾经治疗过这样一个病人，使我很受启发。是一个什么病呢？慢性肾炎引发的肾病综合征。一中年男性患者，已发病两年，全身水肿，小便化验：尿蛋白++++，尿素氮、肌酐高出正常一倍，还有红、白血球。同时伴小便不利，肩背酸困，上半身汗出，脉弦。根据临床表现，这是一个典型的肾病综合症，肾功能减退了，清除率不够，毒素清不出去。根据脉证，刘老师辨为少阳气机不调，营卫气血不和，处以柴胡桂枝汤加半枝莲。大家看，肾病综合征尤其是水肿，咱们临床上可能用得最多的就是真武汤、猪苓汤、五苓散、还有五皮饮，包括实脾饮等等这些方剂。而这个病人刘老师开的却是柴胡桂枝汤，当时啊，老师一个个问我们跟诊的学生，让我们发表意见用什么方子？我当时大概说的也是真武汤，一般的慢性肾炎、水肿，这个方子用得很多，老先生摇摇头。再问其他的(学生)，有答用五皮饮的，有答用实脾饮的，反正觉得要用利水剂，因为看见水肿了嘛，脑子里马上跳出来一些利水的方子。真武汤我先说了，不行，老师摇头了，下边的学生有人想说也不敢说了，就反复地想一些利水的方剂。而老师却开了一个柴胡桂枝汤，当时人多啊，我不好意思问(老师)，就小声嘟囔了一句：怎么用柴胡桂枝汤？没想到这话让老师听到了，他说：是柴胡桂枝汤，在《伤寒论》里是多少条啊？你能背出来吗？当时门诊屋子里全是病人，如果不会背，还真有点下不来台啊。所幸背条文这个事是我的长项，我心想我终于可以露一手啦。我说：老师，柴胡桂枝汤是第146条，“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”我当时就这样咣咣咣背出来了，非常流利。老师看了我一下，说：嗯，背得挺熟，就是不会用。说完老师就继续看病了。下了门诊，下午我按惯例去老师处求学问(每周门诊日的下午，我都去老师处拜访，与老师的谈话中学到不少东西)。谈及上午的这个病例，老先生说我背得还可以，但是不会用，等于下了无用功。他问我：知道这个方子是干什么的吗？我说：是治疗发热恶寒，关节疼痛，呕吐，心下支结的。老人家说：如果你要把这些症状全等齐备才去使用柴胡桂枝汤，你可能一辈子也不一定能等来，那么这个方子是干什么呢？通过这些症状我们可以分析出这就是治太阳、少阳合病的一个方子，那么凡是太阳少阳合病的，无论是出现在什么疾病中，都可以使用柴胡桂枝汤。老师接着说：这个病案为什么用柴胡桂枝汤啊？有两个症状特点，一个是这个病人一直说他肩背非常的酸困，肩背是什么位置呀，太阳和少阳的位置，足少阳也好、手少阳也好，都走肩部。而背部是足太阳经所过之处，所以肩背酸困，或肩背疼痛往往是太阳少阳合病的一个情况，可能是太阳、少阳两个经脉气血不利的结果。还有一个，你看病人的出汗情况，上半身有汗，下半身没有汗，这种情况往往是营卫不和的表现，临床上还有些病人是左半身有汗，右半身没汗，这些都是营卫不和呀，营卫不周流。《黄帝内经》有这样一句话，叫“汗出偏沮，使人偏枯”，这种情况出现久了，就有可能导致偏瘫、半身不遂。那么营卫不和的就要用桂枝汤，少阳不和的就要用小柴胡汤，这是个少阳、太阳同病，当然要柴胡桂枝汤。我说：老师，那为什么加半枝莲啊？他说：半枝莲是调节免疫用的。老先生还中西医结合。当时听老师一席谈，非常受启发，原来中医大师的思维这样神奇啊！但心中还有一个期盼，就是想看看这个病人的效果怎么样？病人服完7剂药以后，尿蛋白就降到两个加号了，红血球、白血球没有了。而且他所表现的肩背酸困、汗出半身等症状消失，水肿消了很多。病人说他已经治疗两年多了，这次的效果最好。翻看病人的以前的病历，果然都是用的真武汤、猪苓汤、实脾饮这些利水剂，几乎都用遍了，水就是利不下来，无奈只好找西医开利尿药吃，但仍然是小便不利，可见治疗都没有抓住根本。那还有一个问题，后来我就再找老师探讨。我说：老师啊，上次那个使用柴胡桂枝汤的病人治疗效果很好，但是为什么这个太阳少阳合病会表现在一个肾病里？老师说：不要一说少阳就是一个足少阳胆，少阳还有手少阳三焦，三焦是水和气的通道，“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦就是一个水液运行的道路，所以三焦腑的功能失常，就容易导致水液代谢的失调，会引起水肿；那太阳呢，足太阳腑膀胱，手太阳腑小肠，都与水液的代谢密切相关，尤其是膀胱，太阳腑功能失调，同样会引起水肿啊。所以说少阳也好，太阳也好，在人体的水液代谢过程中，都起着非常重要的作用，少阳病和太阳病都有可能会引起水肿的病变。这个患者肾病水肿，表现为太阳少阳的不和，所以使用了柴胡桂枝汤，这就是咱们中医辨证治疗抓病机、抓主症的这样一个结果。一席话，令我茅塞顿开，我知道要怎么去学中医了。所以我体会，学中医必须跟师，有时一个难题就是一个窗户纸，老师的某句话就一下子可以捅破，也就是一句话点醒梦中人啊。如果我们经常与有经验的师长讨论学术，你的悟性就会越来越高，思路会越来越宽阔，是吧？像学完柴胡桂枝汤证，不仅抓住的是发热恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结这几个症状，而更重要的是抓住“太少同病”的病机，这样你就会把柴胡桂枝汤用得非常灵活有效，你说是吗？

刘老师还用柴胡桂枝汤治疗其他许多疾病，如莫名其妙的全身痛、或胀，有气到处游走，所以痛、胀没有固定的位置，飘忽不定，俗称“肝气窜”。疼痛没有具体的位置，今天在背部，明天就跑到腿上了，后天又跑到胳膊上了，大后天又跑到肚子上去了，全身窜动疼痛，居无定处，就叫做肝气窜证啊。为什么用柴胡桂枝汤可以治呢？因为足少阳胆经和足太阳膀胱经是体内两个最长的经脉，少阳胆又主疏泄气机，柴胡桂枝汤是一个“和为贵”的方子，小柴胡汤调和气机、枢机，桂枝汤调和营卫、阴阳，所以用柴胡桂枝汤调这两个大经，就可以平息全身的气窜不定。

我本人运用柴胡桂枝汤的体会：

治疗晨起出汗：现在有一个病症比较多见，凌晨出汗，特别是一些更年期患者更为多见，我经常用柴胡桂枝汤治疗，效果肯定。因为这个时间的出汗一般不会是内热引起，大多由于营卫不和，营卫不和主选桂枝汤。但定点出汗，又不是个单独的营卫不和，凌晨这个时分属于少阳用事，少阳枢机不利、营卫不和就表现为晨起汗出了。曾有一个47岁的女性患者，她自己称提前进入了更年期，因为月经已有3个月未潮，总是在早晨五六点出大汗，出汗后又有点怕冷，一到7点时汗就退。用柴胡桂枝汤2周，汗就不出了，而且令她想不到的是月经也来潮了，并自此每月一次，量也正常。这就是抓病机的神奇之处。

治疗感冒发热不除：感冒后发热是常见症状，高烧者(超过39℃以上)可用小柴胡汤合麻黄杏仁甘草石膏汤；低中度发烧(38-39℃间)可用小柴胡汤合桂枝汤。

治疗感冒后周身关节酸痛：张仲景记载了柴胡桂枝汤治疗外感四肢关节疼痛，验之临床，用于感冒后周身疼痛，疗效肯定。