辨寒热真假（二）

中医之门：寒热篇

在中医里，在经方里，寒热都十分重要。分不清寒热，就如夏天烤火炉，冬天吹起了冷风，会让疾病更加严重。然而，到底是寒还是热，却不是那么简单的事情。

《医林误案》中有一篇文章，患者胃胀苔黄，误寒为热。张某，35岁，胃中胀满，饮后尤甚，脘下微有热感，脉不数，舌苔黄而不干。以甘寒、苦寒之药清热兼行气消胀，服药多剂，热感愈甚，连及后背也热，胀满加重，食欲因之大减，而舌苔也愈黄，始知药误。请教老医师，老师曰:“此胃气虚寒证，医者不察，舌苔黄误以为热，不知舌苔黄燥为热，今黄薄多液，乃消化不良，胃有宿食故也。”治宜理中汤合吴茱萸汤加味：炮姜60克，肉桂、甘草各6克，白术、党参各9克，吴茱萸、细辛、厚朴各3克。服药2剂，胃脘胀满稍缓，脉见缓象。更方用干姜、白术、党参各9克，肉桂、甘草、吴茱萸、砂仁各6克，细辛、厚朴各3克，丁香1.5克。又服数剂，胃脘热感胀满渐消，食欲增加，黄苔渐退。制丸服之乃愈。

本案辨证要点有三：一为舌苔黄薄，苔不燥而湿润；二为无口苦干渴，脉数等内热见证；三为服甘寒、苦寒剂后症反加剧。黄苔而不属于热者在临床上并不少见，关键在于舌苔润与不润。

由该医案得知，舌苔黄与白无法鉴別寒热，鉴别寒热的关键点是舌苔上面有水还是无水。

我读了数不清的医案，翻阅了大量资料，结合临床验证，认为目前鉴别寒热最简捷的方式是看舌苔，主要看舌苔湿润还是干燥，并不是看舌苔黄还是白。舌苔湿润是寒，干燥是热。所以太阳病的舌苔必是湿润，而阳明病的舌苔定是干燥。对于虚热的患者也是如此，脉无力，舌苔干燥是虚热，比如黄连阿胶汤证的舌面一定干燥，绝不可能湿润。虚寒的患者舌苔一定是湿润，比如真武汤证。

通过观看舌苔润与燥来鉴别寒热，道理是什么呢？很简单：寒，水变成水气的量就少，舌面就一定湿润；热，水变成了水蒸气，舌面就一定干燥。

唯一难以鉴别的是湿热和寒湿，这是最让我头痛的地方。这个问题困扰了我几个月之久，由于一直没有解决，所以这篇寒热鉴别的文章迟迟不敢动笔。湿热证是腻苔，寒湿证也是腻苔。通常认为黄腻苔是湿热，白腻苔是寒湿，这是不正确的；苔黄为热，苔白为寒是不精准的。思之良久，恍然有悟。凡腻苔，水滑者为寒湿，不水滑为湿热。因此，见到腻苔，不须要考虑舌苔的颜色，只需观察舌面的湿润程度。

这个问题解决了，临床上治疗的大方向就不会错。脉有力无力辨虚实，脉的部位辨表里，舌苔湿润干燥辨寒热。

常言道，阴阳、表里、寒热、虚实。把大纲分辨清楚，治病就有了把握，结合起来应用，疾病的性质就可一览无遗。临床上疾病寒热错杂，比如乌梅丸证，患者舌苔有的地方湿润，而有的地方干燥。

治病时，辨别寒热十分关键。比如水病，有热水病、冷水病；比如瘀血，有热瘀血、冷瘀血；比如咳嗽，有热咳嗽、冷咳嗽等。病机十九条，“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。这是用水液来鉴别寒热，方法简单易学。

感冒患者，流清鼻涕，鼻涕清如水，此为水液澄澈清冷，属于寒，为冷水。冷水要温之，要用麻、桂之类，生姜、红糖水之类，万万不能用清热解毒寒凉之类。伤口化脓者，或中耳炎患者，长期不愈，用抗生素均无效，脓液清稀如水，也叫水液澄澈清冷，属于寒，为冷水。又脉无力，属于虚。综合起来就是虚寒，要温补，万万不能用清热解毒寒凉之品，应该用十全大补汤、乌鸡白凤丸之类。有的小孩子流口水，这时要判断口水的性质。口水清稀不黏为冷水，要温之、补之，比如四君子汤之类；若口水味臭、浑浊，为热水，诸病水液浑浊，皆属于热，此时如果脉有力，用泻黄散。

液体辨证中，液体清稀、体凉、无味者，为冷水；液体浑浊、体热、味臭者，为热水。比如眼泪清冷为冷水，浑浊泪热为热水。对鼻涕而言，清稀为寒，稠浊为热。痰清稀色白易吐是寒，为冷水，比如小青龙汤证之痰；稠浊色黄是热，为热水。有些患者病情复杂，流清鼻涕，吐黄稠痰，此为外寒里热，用麻杏石甘汤。同样，呕吐物无臭味为冷水，酸臭味为热水。唾液清稀为寒，稠浊为热。女性带下白而清稀无臭为寒，浓稠黄浊臭秽为热。大小便也可以作为鉴别指标，小便清稀色白为寒，是冷水；黄红短少浑浊为热，是热水。大便清稀如水不臭为冷水，可以用五苓散；味臭有脓血为热水，不可用五苓散。

临床诊病可用脉有力无力辨虚实，水液清浊辨寒热。有的人问，若无法通过水液辨认寒热呢？此时可以通过另一种方法，即用怕冷怕热来辨别，怕冷为寒，比如太阳病；怕热为热，比如阳明病；既怕冷又怕热为少阳病。还可以用喜冷饮或喜热饮来鉴别，喜冷饮为热，喜热饮为寒，时而喜冷时而喜热为寒热错杂证。

临床上疾病复杂，但不管怎么样，基本概念的鉴别必须清楚，简单的都辨不准，何况复杂的。茯苓可解决冷水，甘遂解决热水。大黄甘遂汤解决的是血与水混在一起，此水肯定浑浊，因此是热水，所以用甘遂；产后身体弱而用了阿胶。以出汗为例，冷汗为寒，热汗为热；无味为寒，味臭为热；汗不黏为寒，汗黏为热。

《伤寒论》第11条 患者身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨也。

分析：患者身体发烫，却愿意多穿衣服，为什么呢？因为怕冷啊，充分表明怕冷就是寒。患者身体冰冷，却不愿意穿衣服，这是怕热，为热证。

有的肩周炎患者，肩部冰凉，但夜里睡觉却必须把肩膀露到外面才舒服，为热证。有的患者明明脚冰凉，夜里却愿意伸到被窝外，这也是热证，脉有力者用四逆散，脉无力者用小建中汤。

医圣也介绍了特殊情况：一会儿怕冷，一会儿怕热，若脉有力为少阳病，脉无力为厥阴病，这叫寒热往来。寒热虚实鉴别也是临床诊治的重要方面。

《王修善临证笔记》中记载，一工人，冬月伤寒，得之二三日，用洗澡发汗，夜半病势更剧，面赤身微热，频频汗出，恶寒，气短促，舌润，六脉微细欲绝。此内真寒而外假热，证属少阴。予以四味回阳饮1剂愈。

党参6克，附子、炙甘草、炮姜各3克。水煎服。

按：冬月伤寒，以洗澡发汗，病仍不解，以为坏病，乃系少阴阴盛格阳证。《伤寒论》云，“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”伤寒脉证悉在，仍当解外，以法治之，治不为逆。今以洗澡发汗，与仲景所述“以冷水潠之，若灌之”之法，似是而非。洗澡以图取汗者，以热水浸洗而为之，体壮邪微固有得汗而解者，若素体阳虚，水热蒸通，强责其汗，势必伤阳，故频频汗出而气促，遂虚入里，内伤少阴，夜半之时，阳衰阴盛，故见恶寒，脉微细欲绝之症。寒盛于内，通阳于外，阴不潜藏，阳不归根，则见面赤身微热矣。方用张景岳四味回阳饮，治之而愈。

《景岳全书》云，“四味回阳饮，治元阳虚脱，危在顷刻者”“……

四逆、八味、理阴煎，回阳饮之类倍加附子，填补真阳以引火归原，但使元气渐复，则热必退藏，而病自愈”。所谓四味回阳饮者，皆与四逆汤相类耳。

分析：六脉微细欲绝，含脉无力之意，定为虚证。舌润，定为寒证。最后定为虚寒之少阴恶寒证，用四味回阳饮。

《丛桂草堂医案》中记载，方兆珍君令媳，年20余，卧病经旬，服药多剂，而烦躁谵语，卒不能平，延予治之。见躁扰不安，妄言骂詈，欲食冷物，手冷，脉息沉弱，口虽渴而不能饮，唇虽焦而舌则润泽，且舌色不红，面色黄淡，身不发热。予谓此虚寒病也。殆寒凉发散太过乎？检阅前方，果皆苓、连、羌活、栝楼、海石之类。病家问:既系寒病，何以烦躁欲食冷物，而谵语不能寐也？予应之曰：寒病有常有变，凡恶寒手冷，下利清谷，口中和而不渴者，此其常也；若躁扰不安，欲卧冷地，欲食冷物，则其变也。何谓之变？以其寒病而反现热象也；其所以现此热象者，因阳气虚寒，龙雷之火浮越于外，古人所谓阴盛格阳，又曰内真寒而外假热之病也。治宜引火归原，否则凉药入口则立毙矣，乃与四逆汤。干姜、附子各二钱，加肉桂八分，党参、白术、熟地、枣仁、茯神各三钱，煎成冷服。果躁扰渐宁，接服1剂，能安睡矣。自是神安能食，不复骂置，复以归芍六君子汤，调补数日而痊。

按:《勿误药室方函口诀》本方条曰:“…遇假热之证，有冷服此方之法，亦近乎加猪胆汁之意。”

分析：遇内真寒外假热，治用热药，煎成之后冷服。此人脉息沉弱，是脉无力，定为虚证。唇虽焦而舌则润泽，以舌为准，定为寒证。

《上海老中医经验选编》医案

蔡某，男，37岁。起病3日前，略有感冒乍愈，遂行房事，随食大田螺30余口，又饮冷2大碗。后2日，少腹剧痛欲死，胸脘胀闷，微恶寒，因痛极流汗肤热，脉无伦次，面有浮光如戴阳状，舌苔满布浊腻，色白而润，口不渴，大便不通。详察病情知系寒中少阴，食阻肠胃，即书所谓“阴盛格阳”“真寒假热”而又夹食不化之证，较两感证尤杂。汗固不可，下也为难，以卒温逐其寒，苦降导其食。

淡附片、制川厚朴、广木香、炙鸡内金、淡干姜各4.5克，北细辛1.8克，枳实炭12克，广郁金6克。

二诊：少腹剧痛大减，转为绕腹作阵痛，比较好熬，大便欲解不得，稍下粪水，面部戴阳已敛，脉已较有次序，断为少阴寒邪略解，阳气已振，但冷饮腻物阻滞于肠胃未化。再当驱其未尽之寒，导其停滞之食。

淡附片3克，淡干姜1.5克，菜菔子(炒)、大腹皮(洗)、炒枳实、焦六曲各12克，北细辛1.2克，制川厚朴、广木香各4.5克，广陈皮6克，另田螺3只。

煅黑研末开水冲下。服药后绕腹躁动，连续矢气，彻夜不绝，痛渐止。至次日大便自下3次，宿垢甚多，热退脉平，又调治2次，遂愈。

分析：患者吃田螺食积，故用田螺煅黑研末开水冲下。这是中医里所讲伤食什么吃什么来解，但都要炒焦黑研末送下。比如伤食于鱼肉，则用鱼肉炒黑研末吞服；伤食于牛肉，就用牛肉炒黑研末吞服。即伤什么，用什么。该患者脉无伦次，即脉无力，故为虚证。舌苔满布浊腻，色白而润，舌苔润，故为寒证。