辨寒热真假（一）

伤寒论第11条：病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

这一条是根据病人的喜恶来辨别寒热的真假，从字面意思讲，一个身大热的病人，这里讲“大热”，就是病人起码自我感觉非常热，但是呢，他又“反欲得衣者”，喜加衣被，你看他热但他又怕冷，或者喜近炉火，这是什么呢？这就是真寒假热，它叫“热在皮肤，寒在骨髓”。“皮肤”和“骨髓”在这里是一个指代词，皮肤代表“表”，骨髓代表“里”。表热是一个假象，内寒是疾病的本质，这个我们叫真寒假热，是阴盛格阳所致。当人体内阴寒特盛时，全是阴气，阳气敌不过，就会被赶到外面去，于是外表就会出现一种假热的现象。那么用药根据什么用啊？肯定是用热药对吧？用热药治这种假热的病，我们叫“热因热用”，第一个“热”是指热药；第二个“热”是指的假热。“因”，是根据的意思。所谓“热因热用”，就是热药根据假热而用，实际上它治的还是本，因为本是寒呢。临床上寒热出现的假象并不少见，所以有时候治疗起来，总看着这个病人是热，实际上不是，或者总看着这个病人是寒，它也不是。

我曾治过一个老太太，北京大兴的，老太太得的是皮肌炎。这个病是相当缠手，皮肌炎，可表现为肌肉皮肤灼热疼痛，难以入眠，脚要泡到凉水里才能睡，特热，而且时间长了肌肉会萎缩，丧失功能。这个患者的表现是什么呢？下肢红肿热痛，晚上得用凉水泡，把凉水都能泡热了。开始我给她开白虎汤，白虎汤散结的作用也很好，用白虎汤合上四妙散，苍术、黄柏为二妙散，加川牛膝为三妙散、再加生苡仁为四妙散。很好笑，我在一个医院见一个大夫，治疗关节炎红肿热痛，他说用二妙散加味，我一数21味，二妙散就二味，他加了19味，这就不是二妙散了啊，加得太多了。我们以后写病历的时候要注意啊，你要21味再写二妙散加味就不合适了啊。我们再说这个病人，一开始就是很热，舌红苔黄腻，怎么看都没有一点寒象。但是吃完白虎汤、四妙散，不行，越吃疼痛越厉害，我说怎么回事啊，石膏用到了120g，吃完病人就拉肚子，拉了之后照疼不误，后来她有一句话说：“大夫，尽管那么热，我这个腿很怕凉，疼的时候里面有灼热感，不疼的时候必须得用被子盖严了，否则不行。70岁的老太太啊，后来我翻资料，古代有人这样治，红肿热痛是一种假象，本身里面有寒，把阳气逼迫到外面，出现一种假热的现象。后来我给她改成通脉四逆汤合上《金匮要略》的“肾着汤”去治疗了，结果她的热痛消退得特别快，两周之内基本上这个疼痛都没有了。附子后来给她用到30g，干姜用24g，这个当然是逐渐加的，不要一开始用到很大量，特别是附子，这个是虎狼之药，要先煎40-60分钟。煎附子的时候你告诉病人要她尝一尝，如果尝到不麻口了就可以了。但有些人比较敏感，我碰到两个对附子比较敏感的病人，而且这两个敏感的病人都是用的薏苡附子败酱散，治疗慢性盆腔炎的，附子都是用了6g，两个病人同时都出现唇麻。她打电话告诉我说出现口唇有些麻了，我就说停药，马上停，过来调方子，我就知道是附子的问题。每个人的耐受性不一样啊，我们开的时候从6-10g，慢慢的往上加。

所以有时候真寒假热啊，或者真热假寒确实会迷惑人。真热假寒，和它一样反过来，阳气太盛把阴寒之气逼到外面去了，里面是个真热，外面是个假寒，这个我也有个很深的印象。大学实习的时候，我跟过一个老师，很感谢这个老师，因为他的病人很多，他是当地的一个名医。有一次门诊的时候，急匆匆跑来一个人，那时候电话很少(我实习的时候是1982年)，跑来的人对老师说：“大夫求求您了，我们家一个病人快不行了”，老师就带着我去看这个病人。到那里后，看这个病人确实很吓人，牙关禁闭，手和脚跟冰似的，四肢厥冷，问他也不说话，我们先量量血压，听听心脏，都是正常，不像是阳气衰亡的四肢厥冷证。看舌苔时病人不张嘴，我们就拿筷子撬，看看舌头，可能病人疼了，张张嘴，因为是我撬的，正对着我，那个嘴臭味，别提了，真是臭极了。这说明什么？有内热。而且在看病的过程中，病人要喝水，他的家属给他倒很热的水，因为手脚都那么凉了，可他一摸是热水，不要，不喝。老师说：“给他弄点凉水来”，是从自来水管直接接的，病人拿着这个水却一饮而尽。你说这是什么啊？外面四肢厥冷，但是里面有热，阳气闭于内出不来，这个我们叫做“热厥证”。老师一看这些情况，口气臭秽，喜饮凉水，加上舌红苔黄这些，就说这个病人没事，不像你们说的不行了。是因为体质太壮了，阳热郁闭于内出不来，才会这样的。但是我们却感到一头雾水啊，还有我那个同学，都吓得出了一身冷汗，没见过这么急的病人，咬着牙，手脚都凉了，老师说没事。老师说：“这个就是你们《伤寒论》学的热厥证，给他开白虎汤就可以。”我们按照老师的意思开了白虎汤，竟一剂而愈。所以说有经验的大夫真是厉害，这么凉，他一看就能辨别出是假象来。临床上确实有这种情况，“身大寒，反不欲近衣者”，只不过这个病人是反不欲近热水，他只想喝凉的。口渴、喜饮凉水的，一般都是内热的表现，再加上其他一些症状，所以老师说没事，开个白虎汤就行了，所以关键是对寒热真假鉴别。

后来我碰到好多这种四肢厥冷而又内热的病人，你看有些病人说热，但是有时候又怕冷，还有一些病人说，我经常上火但是我又经常感冒，这就是阳热闭于内，而外在的这种抵抗力、免疫力下降的表现。所以治疗这类病人也要注意清内热，有时候一清内热，他(她)的寒反而没有了。有一个五十多岁的女性病人，怕空调也不开，电扇她都不敢吹，热得受不了啦，就拿着扇子轻轻地扇几下，即使这样她说身上也起鸡皮疙瘩。但是她又经常上火，她说吃一个桂圆火就起来了，还有舌红苔黄腻呀。后来我给她用什么把这个恶寒治好了呢？甘露消毒丹，甘露消毒丹是清理中上二焦湿热的呀，一味热药都没有，喝完甘露消毒丹1周，她的恶寒现象就明显减轻，她说不怕冷了，开始她不敢喝这个药，因为这里都是凉药。我说你这叫内热，热闭于内引起来的，应当清散热邪才对，劝劝才喝下药。临床上就是这种情况，很多寒热格拒，就是阴阳不协调了，本来我们《黄帝内经》讲的“阴平阳秘”，是你中有我，我中有你呀，阴中有阳，阳中有阴，这是一个协调状态。现在阴阳不是这样了，分争地盘，格拒了，这是我的地盘，那是他的地盘，那就坏了，阴阳不交流，这就是病态。甚至会阴阳离决呀，所以《黄帝内经》讲：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”就是这种情况。那么我们中医治疗也是要尽力恢复病人的阴阳协调，“以平为期”呀。《黄帝内经》有好多理论，它的临床指导意义确实非常大。