桂枝人参汤

伤寒论第163条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

本证的起因仍然是一个误治，本来是一个太阳病而误用下法，而且是“数下之”，屡次使用下法。于是就发生了什么呢，“遂协热而利”，“遂”，于是的意思；这里的“协”同“携”是一样的，携带；“热”是指发热，在这里是指外感发热，就是本证还有表证。“利”就是下利，而且下利不止。这一个方证表现为什么呢？是携带有表证的下利，故说叫“协热而利”。说起下利不止，我们前面也学过一条，不知道大家背通了没有？就是葛根芩连汤证。“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”“利遂不止”，这也是下利不止，但是葛根芩连汤证是邪气入里化热到大肠，大肠有热；而本证下利不止是属于中焦有寒。都是利遂不止，怎么判断呢？当然还要以方测证。一个用黄芩、黄连，一个用干姜、白术，这寒热虚实当然就辨得清楚了。我们看这个桂枝人参汤，这个方子中内含另外一个方子，，人参、干姜、白术、炙甘草，理中汤的全部药物，理中汤是温补中焦虚寒的，所以本证讲的这个下利证，一定是脾阳虚寒性质的。

那么，太阳病外证未除，数下之，怎么伤脾阳了？看来这个大夫是使用了过量的寒凉泻下药了。寒凉的泻下药，而且数度使用，所以导致脾阳不足而出现泄泻不止，“利下不止”就说明脾气有下陷的趋势，严重的可能还会有脱肛呢。同时我们看这个病人还有“心下痞硬”的症状，就是表现为胃脘有堵塞感，吃了饭不往下走，甚至按之发硬的感觉，那这又是什么原因？怎么一面下利，一面还有堵啊？况且临床上这一类病人，往往是下利越严重，胃脘也就越堵塞，越下利肚子越胀，什么原因呢？那我们说这个利下不止是脾气下陷，那脾气下陷就会造成什么呀？清阳不升是不是？清阳不升，就会浊气不降，就脾胃而言，脾主升清，胃主降浊，二者一升一降，共司人体气机之升降。如果脾气下陷，当然就会造成胃气不降，它就会堵到这里啊，所以病人有时越拉肚子就越觉得胃里面堵，清气越升不上去，浊气越降不下来，《黄帝内经》说得好啊：“清气在下，则生飧（sun）泄；浊气在上，则生?（chen）胀。＂(《素问?阴阳应象大论》)不是应了这一条了么？这个桂枝加人参汤证就是《黄帝内经》的这个理论的临床实践啊！所以，本证它是一个什么呢，由于脾气虚导致的一个清浊不分，升降紊乱的一种病证，该升的升不上去，该降的降不下来。所以一方面有下利不止，一方面有心下痞硬。而且同时还有什么呀？是不是表证还没除啊？“协热而利”啊，下利同时还有表证，所以后面说“表里不解”，既有内在的脾胃升降的紊乱，下利、心下痞硬，又有外在的表证不除，这是一个表里同病。

表里同病就要采取表里同治，但是里证为急，所以以治里为主，就用桂枝人参汤。这个方子刚才说了，内含理中汤，等于理中汤加桂枝。讲到这里，我顺便提醒一下大家，桂枝人参汤这个方子的名字容易迷糊人，一说桂枝人参汤药物组成，有些同学不加分析就说桂枝汤加人参，注意桂枝人参汤不是桂枝汤加人参而是人参汤加桂枝，人参汤是什么呀？就是理中汤，一方俩名，知道这些就不至于用错方子了，大家一定要记住，桂枝人参汤就是理中汤加桂枝。

分析一下这个方子，可以分成两组药物，理中汤为一组，桂枝为一组。很明显，用理中汤温中焦虚寒，加桂枝以祛除外在的寒邪。所以通过分析方药，我们就可以知道这个方证是表里同病，而且表里都是寒，中焦虚寒加上外有表寒。所以，本证的病机就是脾阳虚，寒湿盛，表不解。中寒加表寒——表里皆寒。就六经辨证而言，本证内寒在太阴，外寒在太阳，是太阳与太阴同病，但是病证的重心是在太阴、以太阴虚寒为主。主症是下利不止，那这种虚寒的下利有什么特点？对，下利清稀寒凉，或夹有不消化的饮食；同时伴有心下痞硬，又兼恶寒发热等等。当然桂枝人参汤的使用，不一定有表证，没有表证也同样可以使用啊，因为桂枝不仅解表用，而且可以温中祛寒。实际这一条讲的是一类什么样的病人啊？就是素有脾阳虚的人，经常大便溏泻的人感冒了，我们就可以选用桂枝人参汤。当然《伤寒论》是说先有感冒误治造成的这个病证，那我们可以把它贯通了，你只要学握中焦虚寒加上外有表寒的病机，这个方子就可以用于很宽的范围。

桂枝在这里选得非常好，为什么不选用麻黄啊？因为这里的表证并没有说有汗无汗，什么原因呢？一个就是因为“数下之”，即使原来的表证是太阳伤寒证，但是经过数次误下以后，正气受伤了，也不能再用麻黄去解表了，前面我们讲了许多这样的条文例子对吧；还有一个最主要的原因，就是桂枝除了解表散寒以外，还可以温中，而麻黄就没这种功能了，所以说桂枝选得恰到好处，我们从这里可以学到古人选方用药的精当之处。

病机：脾阳虚，寒湿盛，表不解

(中寒+表寒——表里皆寒：太阳与太阴同病)

病症：下利不止，所下清稀寒凉，或夹有不消化之饮食，心下痞硬。兼恶寒发热脉浮等

治法：温中解表

方药：桂枝人参汤

理中汤(人参汤)——温太阴虚寒

桂枝——解太阳表邪

临床上桂枝人参汤是很常用的，要抓住表里皆寒的病机，素体脾胃虚寒之人感寒者，本方最为适应。一个女病人刘某，是个小姑娘，26岁，北京人。平素就脾胃虚弱，胃中怕冷，不敢吃凉的东西，但她还贪凉，弄得她经常闹肚子，每遇到肚子受凉或食冷，就立刻会腹痛、拉肚子，即使在平常也经常大便不成形。有一天她出门受凉了，腹痛泄泻又发作了，大便一日三四次，恶心，没有食欲，恶寒怕冷，已经病3天了。这个女孩穿着很有意思，来诊的时候穿了一个“露脐服”，大家见过“露脐服”吧？一段时间很时髦的。哎，全身各处都很庄严，有一个小肚脐在远远地向你微笑，许多人认为这样很“潮”，是吧？这个病人就穿了这样一件衣服出门了，那时的天气已经是秋天了，气候渐凉了，我说：“你穿这样的衣服能不拉肚子吗？露着肚脐，那一块儿是脾的地盘啊，寒气从肚脐而入直接会侵犯到脾，造成太阴虚寒，这叫直中，你本身又素来脾胃虚寒，这样能不拉肚子吗？你知道这叫什么服装吗？这不是露脐服，我们中医叫“太阴虚寒服啊，你不拉肚子才怪呢！”再看她的舌苔，薄白苔，脉细。脾胃虚寒无疑，是脾胃虛寒之体又感受寒邪了，为表里皆寒之证。我给她开桂枝人参汤合痛泻要方，大家知道痛泻要方吧？张景岳的，原方叫“白术芍药散”，因本方治腹痛泄泻，一痛即泻的那种拉肚子，所以后世把本方称作“痛泻要方”。由白术、白芍、陈皮、防风组成，这个病人用这两个方子合在一起，3剂而愈。

所以，学习桂枝人参汤证一定抓住本证的基本病机，就是表里皆寒，掌握住它就可以将桂枝人参汤活用到许多疾病，扩大它的临床运用。我曾经用本方治过高血压病呢。一提高血压，咱们马上脑子里就会想到什么呀？肝阳上亢是吧，临床确实如此。高血压病表现为肝阳上亢的确实比较多，但是也有一些例外，有一些人他不是肝阳上亢，而是虚寒，有一个南方病人，男性，六十多岁，患高血压多年，有时血压能达到二百多(mmHg)，一直吃西药来着，做生意的老板，有钱，都是吃进口的西药，开始血压维持得还可以，但后来就不怎么有效了，血压总降不到理想的位置。我当时去的时候量他的血压，高压到170(mmHg)，低压110(mmHg)。西医建议他找中医看看，中西药结合治疗。他找了一些中医，但都开牡蛎、石决明、钩藤、天麻、生石膏这些药物，一说高血压那就是肝阳上亢，拼命使用平肝潜阳的凉药，吃得他浑身发抖，凉啊，这血压更降不下来，你想啊，寒使血管收缩，血压就不容易降，血脉要得温则行啊。所以他自认为自己是伤寒，也不找大夫了，自己开方吃吧。于是他就去书店找有关伤寒的书，正好看到我的那本书《伤寒名医验案精选》，他一看里面有好多医案，其中有一些是名家治的虚寒的高血压案例，他就想来找我。这个病人在北京有一个亲戚，打电话就让这个亲戚来找我，正好那天(时间大概是4月30号，那时有五一长假，记得是放假的前天)在我们基础医学院的大厅碰到她，她问我：“老师我问一个人”，我说：“谁啊？”“陈明教授你认识吗？”“呵呵，有点熟，走吧，跟我走，跟我上去就行了”，到楼上办公室后，我说：“你怎么，啥事啊？”她说：“谁是陈老师啊？”我说：“我就是。”她说：“我那个亲戚说你是老头子啊，他有病想找您看看”，我说：“又没有我照片，怎么知道我是老头子啊？”她说“只有老头子才觉得是老教授”。我说：“你亲戚什么病啊？”她说：“我亲戚高血压病”。“高血压，过来看吧”。“不行，他腿走不了，腿刚做过手术，走路还不方便，关节屈伸不利，麻烦您能不能出一次诊？”我说:“在哪呢?＂广州”。“呵，还真够远呢”，“这不长假了吗，您这有时间，辛苦您跑一吧。”我在去的路上还想呢，是不是肝阳上亢啊，后来到那一看，马上印象改变了。他住在一个酒店里，5月份广州天气多热啊，可他把酒店窗户都关了，就一个窗户留有约10cm宽的一条缝，我一走进去，马上这个汗唰一下就出来了，你想啊，北京都穿短袖了呀，广州就不用说了，热得是汗流浃背啊。这时病人说：“哎，教授，您忍受一点，忍受一会，等会您房间在旁边，那凉快，先在这暖和暖和吧”，我再一看他穿的什么呀，外穿夹克，里面还有衬衣，量血压的时候一看，里面还有个背心，穿这么厚，坐在这么一个闷热的环境里，你看他还是肝阳上亢吗？他给你的第一印象是什么呀，怕冷，恶寒。后来再问症状还有大便长期不成形，他说：“我大便最好的时候，是勉强成形，但破破糟糟，漂浮在水面上”，这是脾虚的一种表现。看看舌苔白腻。大家看这个病，还有可能是肝阳上亢吗？综合他的全身状况来看，这是一个中焦虚寒加外寒的病症。他怕冷还有一个特点，就是出汗，越出汗越怕冷。我说：“行了，我给你开方子啊，但想看一下你以前吃的方子。”拿出来一看，多是龙骨、牡蛎、石决明柴胡、黄芩之类，他对我说：“这方子我吃了发抖，现在不是吃了发抖了，我一看见就发抖了。”这个病人，外寒加内寒，内寒又是中焦虚寒，这样的表里皆寒，正符合《伤寒论》桂枝人参汤证的病机，于是我给他开桂枝人参汤，因为他出汗，恶寒怕冷，合了玉屏风散，黄芪、白术和防风，而且桂枝人参汤我给他用的是高丽参，这个参比较热啊，高丽参用10g，又加上黄芪用30g。这病人他也看好多中医的书了，他说：“教授，这两个药是不是升血压啊？”我当时给他量的血压是170/110mmHg，他说：“这么高的血压怎么样啊？”我说：“中医看病是结合你的个人体质，你的血压是虚寒性血压，你看你以前吃的那些药，越吃越高，一凉血管就收缩了，血压反而不好降。桂枝人参汤合玉屏风散，有双向性调节作用，如果虚寒性的高血压它可以降，而低血压又可以升，这就是中药的双向调节，这种双向调节只能在活人身上才能实现，拿到体外去研究根本不行的，因为没有这个活的机体的环境啊，像如果单单研究黄芪、人参药物本身，可能它是升血压的，但是结合到某一个人它是不一样的，如果是虚寒性高血压，改善了这种虚寒状态，血压就会降下来。我当时给他开了3剂药，第二天我就走了，并给他留了我的电话，告诉他吃完3剂后可以给我打电话，因为毕竟开了30g黄芪、10g高丽参。可过了3天没有电话，我心里打鼓了，怎么回事啊？真崩了吗这血管？那吃崩了，现在是不是在医院躺着呢？这后来一星期还没信儿，当时后悔呀，只是把我的电话留给他了，忘了留他的电话了，要不可以问问病情啊。因为北京的病人大多是一个星期复诊一次，这样比较好，有什么情况马上可以处理。两周之后的天我正要下班，有人敲我办公室的门，开门一看，是这位老先生，还带着他的太太，还有他那个亲戚领着来找我来了。哎呀，我一看他那个表情就放下心了，我说：“你咋回事啊老先生？我叫你3天打电话，你两周才过来，你知道我这两周是怎么过来的吗？”他说：“我吃完3剂以后，觉得浑身暖和了，一暖和，哎，我这血压就往下掉，高压量一下150mmHg，我觉得不错，就又拿了些，一直吃到现在。”他说：“我好长时间不敢坐飞机了，飞机上那个气冷得很，这一次我能坐飞机过来，你看我这腿走路也有劲了是吧，转动灵活啦。”他问我：“怎么人家用人参、黄芪升血压，我怎么降血压呢？”我说：“你这是虚寒性的高血压，中医治病就是这样子，是根据疾病的病机而用药的，你是表里皆寒，中焦虚寒加上表寒，所以用《伤寒论》的桂枝人参汤治疗。”后来他给我介绍好多高血压病人，他还给人家说：“哎呀，高丽参降血压好啊！”我说：“你千万不要这样说，如果是一个肝阳上亢的高血压，你一下就给人家治崩了。”所以大家要注意，临床无论治疗什么病，一定要辨证，要抓住病机，这是中医的法宝啊。