胃里咣当咣当的

下面讲茯苓甘草汤证，第73条：

傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。

这一条我们可以看出，蓄水证不但可以导致口渴，而且可以引起出汗异常，这是由太阳腑的气化失常所导致的太阳经卫气不固的表现，太阳经受邪影响太阳腑能导致蓄水，同样，太阳膀胱气化失常也可以导致太阳经营卫的不和，用五苓散化气行水，恢复膀胱的气化功能，从而使太阳经营卫和畅，出汗自然就正常了。上述的那个汗出异常的案例，就是在这一条的指导下的具体运用。注意，这里所说“伤寒，汗出”，伤寒是一个广义的概念，不是指狭义的那个太阳伤寒，寒是指邪，伤寒就是感邪的意思。

本条还用口渴与否来区别五苓散证和茯苓甘草汤证。水蓄于下，津液聚于局部不得均匀布散，所以导致口渴，这是五苓散证。而如果说不渴，就属于茯苓甘草汤证。茯甘草汤证这个病证为什么口不渴呢？我们看一下茯苓甘草汤的药物组成就知道了。这个方子，我们也可以把它叫做苓桂姜甘汤，这里用量最大的是生姜，生姜是干什么的呀？解表，和胃止呕，还可以散胃中之水，所以重用生姜就是为了散去胃中之水。说明这个也是水气内停证，但是水停的部位，从用药特点上我们可以判断出来，是停于哪里啊？中焦胃，所以它是胃中停水证，胃中停水，所以不渴。茯苓甘草汤是治疗胃中停水的主方。

茯苓甘草汤证在《伤寒论》里面还有一条，就是第356条，“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。”厥，就是四肢厥冷。一个中焦水停证为什么会出现四肢厥冷这么严重的症状呢？《黄帝内经》讲：“四肢者，诸阳之本也。”又说：“清阳实四肢”。所以水停于胃，就会把中阳之气给阻挡住，使中阳之气不能够充实四肢，所以会出现四肢厥冷，实际上这个四肢厥冷是胃中停水的一种严重症状。“心下悸”，“心下”，是指胃。这里的“心下悸”指胃中悸动。这是个什么感觉呢？是指胃中有振水的声音，胃中振水音，就叫做“心下悸”，或者叫做胃中悸，有时可以听到病人的胃中“咣当咣当”的响声。当然这是水停于胃中的典型表现，这就是茯苓甘草汤证的证候特点。

我们再看第127条：

太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。(127)

这一条讲了两个证。小便利，是因为饮水多，必导致心下悸，这个讲的是茯苓甘草汤证。茯苓甘草汤证由于是水停于中焦，没有影响到膀胱的气化，所以它的小便相对正常，这主要是和五苓散证相对而言的，当然它也可以导致小便不利，但是比起五苓散的主症小便不利来讲，它的小便不利程度比较轻，或者是小便正常，因为它水停中焦。如果说蓄水证，水停下焦，那小便就会少。“小便少者，必苦里急也”，什么叫“苦里急”啊？就是小腹部有胀满急迫的感觉，为什么呢？实际上这就是补述了五苓散证的症状。因为小便不利，水蓄膀胱，所以说小腹里急。我们在日常的生活中也会感到，有时因某些事情，该小便了不能去小便，也会出现小肚子很胀、很疼的感觉，是不是啊？所以说这一条，它是讲的两个证，就是茯苓甘草汤证和五苓散证，并以小便利否来进行区别(上一条是用口渴与否进行区别)。那我们看，通过这样区别，想强调的是什么呢？强调五苓散证是水蓄下焦，而茯甘草汤证呢，是水蓄中焦胃。所以茯苓甘草汤是重用生姜以散胃中之水。

如果我们把茯苓甘草汤中的生姜换成白术，你看这个方子就变成什么方了，对，就是苓桂术甘汤了。所以茯苓甘草汤(苓桂姜甘汤)，苓桂术甘汤仅一药之差，生姜是入胃的，而白术是健脾的，所以苓桂术甘汤是治脾虚水停，而茯苓甘草汤是治胃虚水停。

所以大家看看这个啊，茯苓甘草汤证的病机我们就这样来总结，叫胃气不足，水停胃中。水怎么停胃中了？肯定有胃不足的一面，对吧？消化能力差，西医讲胃动力不足，有时候连水都消化不掉，喝完水就停到胃里面。当然，这个从《伤寒论》的角度来看，它的这个病因是太阳表证期间，饮水过多所导致的。刚才咱们说了，太阳表证期间，全身的正气都趋表抗邪，所以造成体内正气的相对不足，如果这时候大量饮水，除了会引起蓄水证以外，也可以导致水停胃中的茯苓甘草汤证。茯苓甘草汤证的病症我们再联系第356条，可以总结为：心下悸，就是胃中有振水音，手足厥冷。所以治法要温胃散水，用茯苓甘草汤。

生姜散胃中之水，尤其是生姜皮，它的散水作用比较强，华佗有一个方子，叫五皮饮，里面就有生姜皮，临床上我们用生姜就可以了。

临床运用茯苓甘草汤主要是看是否有水气停于胃，那怎么去鉴别水停胃中呢？就是抓住胃中停水的主症。最典型的主症就是胃中有振水音，有时候可以听到病人的胃中有“咣当咣当”的声音，如果喝完水胃里面有“咣当咣当”的声音，这就是振水音。临床上还有一些什么特点呢？从我的临床观察来看，水停于胃的临床表现，病人往往说他(她)吃干的可以，喝水不行，只要一喝水就堵。如果吃个干烧饼，就会觉得胃里很舒服，这个往往是水停于胃的表现。

曾经看过有一个病号，很有意思，这个病人也是个老太太，而且穿得特时髦，过来的时候一蹦一蹦跳着来了，我心想这肯定是街舞队的老太太啊，很干净利索。我说：“你到底怎么了？”她并不答话，只说：“你给我看看吧。”注意啊，有极个别的病人，找中医看病，是不说话的，先让你号脉，总想考考你这个大夫，他们认为你中医一号脉就什么都知道了，其实这是一种误解，中医是望、闻、问、切四诊合参，拿现在来说，除了望、闻、问、切以外，我们还要看病人的化验单，看报告单，对吧，五诊合参了。我说：“你这个到底怎么回事啊？你得说一下啊，中医是靠望闻问切看病，不是光靠号脉的，你是来考大夫来的，还是来看病的？”这个老太太听我说完这话，她又觉得不好意思了，她就坐在那里晃，坐着晃，我心想这又是怎么了？是肝风内动吗？风啊，风胜则动。她说：“大夫，你还不知道我什么病吗？”我说：“你肝风内动啊？”她说：“你再仔细听听。”我就仔细一听，听出来了，她为什么晃呢？她胃里面有水，“咣当咣当”，能听到。她说：“我就是看这个呢，我也查胃了，说我有点胃炎，还有螺旋菌感染，但是我的症状跟人家不一样，人家说是吃干的，吃硬的不舒服，吃下去顶到这儿(指着自己的胃)，不往下走，对吧。你看我不是这样，我是喝水不行，只要喝点水，马上停到这儿(又指自己的胃口)，所以连粥都不敢喝。我觉得吃个烧饼，硬点的东西，很舒服。所以经常买北京的那个烤烧饼吃。”这种情况是什么呢？胃中的水湿比较大，这个病人说喝完水胃里面“汪”得慌，这可能是北京的一个地方方言，汪得慌，我估计是这个字，三点水这个“汪”，汪洋一片，是这个意思。我说：“老太太，你要说出来多好啊，中医看病，不是说一号脉就知道你这个汪得慌的了，那得结合好多情况判断。”一看她的舌苔白滑，我说：“老太太，你这个病我绝对可以给你治，而且能给你治好。”因为这是胃中停水啊，我就用茯苓甘草汤，生姜用了24g(咱们现在生姜不要开片了，开“克”，因为片有的时候切得大，有的时候切得小，不准确。)。24g生姜，药房大多没有，自己家备。我问她家里面有生姜吗？她说有，自家厨房就有生姜。并且说：“我本身就好吃姜，我吃完生姜以后就比较舒服一点，里面一热的话，就觉得舒服”。这就是胃中停水的典型表现。服茯苓甘草汤7剂以后，再过来复诊，“咣当咣当”这个声音基本上就没有了，又服了两周，病愈。后来检查螺旋杆菌也没有了。临床上碰到过很多像这样的病人，就是胃中停水，这就叫做心下悸，茯苓甘草汤是治这样的胃病的一个非常好的方子。但是大家在使用这个方子的时候，一定要注意，生姜要重用，最少要用到15g，如果用少了，一点用都没有。

我们看，茯苓甘草汤证和五苓散证的主要区别点在哪里呢？从病位上，茯苓甘草汤证是水停于胃，中焦；而五苓散证呢？是水停于膀胱，下焦。所以停于中焦，口不渴，小便利；停于下焦呢？既有气化上不去水而口渴，又有小便不利，就是五苓散证。另外茯苓甘草汤证的一个重要的主症是心下悸，但是有没有四肢厥冷，在临床上不一定，如果水停得过重了，影响了中阳的分布，可以出现四肢厥冷，一切以临床具体表现而论。