小陷胸汤

伤寒论第138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

本条明确指出小结胸的的病变部位只是在心下的位置，而不涉及胸膈、两胁、小腹等，所以称作“小结胸”，况且心下的疼痛也不像大结胸证那样疼痛的程度重，大结胸按不按都痛，而且拒按。而小结胸是按之则痛，可能不按的时候病人就感觉不出疼痛了，临床上有许多消化系统的疾病就是这样，病人的胃脘疼痛只是按着时明显，这是小结胸的一个特点。当然这个要灵活去理解，实际上这里主要是与大结胸证的拒按相对而言的，并不是绝对说小结胸证没有自觉疼痛。比如你这样问病人：你什么病啊？病人说：胃这儿痛。问：是按着痛吗？病人答：不按也痛。那你说：噢，排除小结胸了。这样行吗？绝对不行，这就理解得太死板了对吧。我们讲小结胸是一个以胃脘疼痛为主的病证，病人或自觉胃脘部疼痛，按之更甚，或仅就按胃脘部感到疼痛，都是小结胸的范围。当然，这也要和小结胸的病机结合起来一起判断。

“脉浮滑”，这里出现了一个浮脉，浮脉在这里是主里热的，而不是主表邪不解，所以这里这个浮脉的内涵是举之有余，但是没有按之不足，按之也是滑数有力，所以这个浮脉相当于我们现在的滑脉，阳热内盛，涌动气血于外，就会出现这样的浮脉。所以，所谓“脉浮滑”，其实讲的就是滑数类的脉象，代表有痰、有热，脉浮滑说明小结胸病是痰热结聚的一种病证，痰热结聚于心下，气血运行不畅，于是就会出现心下胃脘部的疼痛。从小陷胸汤的组方用药我们也可以看出，黄连、半夏、栝楼仁，正是为清热化痰而设，所以小结胸证是痰热结聚于心下的一种病证。

如果总结本证的话，病机是热和痰结聚在心下。症状是心下痞硬，按之则痛，当然也会自觉疼痛，脉浮滑。另外，在临床上诊断此类消化系统的疾病，别忘了看病人的舌苔，典型的痰热的舌苔应该是苔黄腻。但我们也可以变通一下去理解，假如说现在这个病人胃脘不痛，按之也不疼，就是胃胀，胃动力差，消化不良，一吃饭就堵在胃脘，舌苔黄腻的话，能不能使用小陷胸汤治疗啊？回答是肯定的。所以，临床上使用某方，除了抓主症外，一定还要抓病机，就像这些常见的胃病，胃胀也好，胃疼也好，或者胃堵也好，如果舌苔黄腻的话，都说明这个胃病是痰热结聚引起的，那么只要是痰热结聚的胃病，不管是有无疼痛，均可以开小陷胸汤治疗。所以咱们学《伤寒》也好，学中医其他一些学科也好，一定要这样去灵活掌握它。因为痰热结聚，所以治法就是清热、化痰、开结了。

大家看这三味药正是为清热化热而设的，清热用黄连，为什么这里清热选黄连呢？因为黄连清胃热比较好啊，要清胃热非黄连莫属对吧？那这时候为什么不用石膏呢？因为这里的热已与痰邪结聚，所以不用石膏的辛散(此时散热是徒劳的)，而用黄连的苦降。痰热结聚胃脘，往往还会有烧心、泛酸的表现，这也正是使用黄连的病症，金元四大家的朱丹溪有一个治烧心泛酸常用的方子叫左金丸，咱们应该学过吧，就是黄连与吴茱萸相配的，所以黄连是苦寒清胃热的一个良好药物。化痰用半夏，但是栝楼仁也化痰，此外栝楼还有开结的作用，半夏有开结的(作用)吗？也有，所以你看本方选的这些药物，每一个药都要用两种以上的功能，如果这个药在这个方子里起的作用越多，说明选的药越恰当对吧？像半夏、栝楼仁既化痰又开结，所以正适用于痰热结聚的病症。当然开这个方子时，半夏的量不可太大，因为它毕竟是温燥的药物，用于热证不利，原文讲用半升，半升半夏相当于现在的45-60g，但我们用现在的量，一般像这种痰热结聚使用半夏不超过10g。一些胃病比如用二陈汤，陈皮、半夏，如果舌苔黄腻，使用半夏都最好不要超过10g。这个方子比较好记，可以记成“拌黄瓜”(即半夏、黄连、瓜蒌实)。

病机：痰热结于心下

主症：心下痞硬，按之则痛。脉浮滑，苔黄膩

治法：清热、化痰、开结

方药：黄连、半夏、栝楼

“上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药”，栝楼先煮，可减缓滑肠的副作用，栝楼用之不当，容易导致拉肚子，当然对痰热结聚的病，拉一下也未尝不可。栝楼不但治胃病，治心脏病也经常使用，像著名的栝楼薤白半夏汤是吧，就是治疗胸痹的代表方剂，但服这些有栝楼的方剂，搞不好病人会拉肚子，如果是心脏病的话，就会伤其正气，所以用的时候更适宜先煮，以减缓它的这种弊病。

“去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服”，这个还是一般常用的服用方法，只不过是每服的量少了些，总共二升，分成三服，每服大概七合。之所以服量减少，主要是因为药物少方小的原因。

总而言之，小陷胸汤是临床上常用的一个方子，它比大陷胸汤要常用多了尤其是治胃病，更是常用。特别是舌苔黄腻的胃病，小陷胸汤可作为首选。有一个病例，是刘渡舟先生治的一个病人，某工厂的厂长，特别的胖，打嗝，不知道是因为天天喝啤酒还是怎么的，最近几天打嗝不断，声音特别的响亮，那真是声震屋瓦啊，所以他来就诊的时候，病人因受不了他打嗝的声音，就让他先看。这人说话特有趣，他说他当时开了一个小车，快到我们国医堂的时候因为逆行被警察给逮住了，下车后赶忙给人家警察解释，说是急着看病，懒得到前面很远的地方掉头去，请警察看着他是病人的份儿上给网开一面。没想到警察对他说：不是因为这个原因让你停车，是因为你的车子有毛病不能上路。他对警察说：我的车子没毛病啊。警察问：那你的车怎么走着一蹦一蹦的呀？因为他开了一个外形比较小的车，加上人胖，一打嗝车就跟着蹦，所以车开起来一蹦一蹦的。他说警察了解情况后，也没有给他开罚单。这人除打嗝响亮，还有舌苔黄腻，根本就看不清楚舌质，特别的黄厚而腻。像这种情况就是一种痰热结聚或湿热结聚于胃脘的一种现象。一问诊，果然他就属于这些，天天喝酒，所以就造成湿气很大，再加上这个人是热性体质，久之就会形成湿热，出现很黄很厚的这样一种舌苔。老师给他开了小陷胸汤，又合上平胃散，用的是全栝楼(栝楼连皮带仁)，而不是栝楼仁，开了30g。因为病人邪气实，正气不衰，所以用大量的栝楼，让他拉一拉肚子也好。结果病人喝完以后说，大便拉出来的全是那种黏沫子，这是痰热外泄的一种表现，服两剂打嗝就止了。所以像这种情况的打嗝，可能不需要用许多的和胃止呕、止呃的药，而呃逆自止，这就是辨证论治，因为这种打嗝是痰热堵到胃脘了，祛其痰热，胃气自降。这个病人你说他有胃痛吗？他没有，也没有按之胃脘疼痛，但是同样可以使用小陷胸汤来治疗，是因为他符合痰热结聚于胃、结聚于心下的这样一个病机特点。所以临床治病，我们不仅要善于抓主症，还要善于抓病机。