?三个承气汤——调胃承气汤、小承气汤、大承气汤

调胃承气汤、小承气汤、大承气汤，这3个处方脉象均是沉有力，均怕热不怕冷。其中调胃承气汤大便黏，小承气汤大便硬，大承气汤的大便是燥屎。

什么叫燥屎？就是羊屎蛋一样，呈颗粒状、圆球状非常硬的大便。我经常听患者家属反映，说患者的大便都是干屎球，硬得很，这就是燥屎。只要患者有怕热，脉沉有力，那么就一定是大承气汤证。平时大便次数少，大便黏，脉沉有力、怕热、就是调胃承气汤证；平时大便稍干，并不太硬，脉沉有力，怕热，也是调胃承气汤证。

第209条  若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之…不转矢气者，慎不可攻也。

本条讲，六七日不大便用小承气汤来判断里面有没有燥屎。矢气者，攻之；不失气者、没有燥屎，不可以用大承气汤。明确指出大承气汤用于燥屎，而小承气汤治疗的是大便硬，就是大便非常干、非常硬，但仍是条状大便，还没有成球，这就是小承气汤的证。

第213条  ……大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。

第250条……小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。

第321条  少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。

在症状上，调胃承气汤以心烦为主，小承气汤以腹胀为主，大承气汤以腹痛、喘为主。特殊情况，热结旁流者，用大承气汤。

曹颖甫医案

予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，唯满头剧痛，不言语，眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰:目中不了了，睛不和，热上冲，此阳明篇三急下证之第一证也，不速治，病不可为矣。于时，遂书大承气汤方与之。

大黄12克，枳实、芒硝各9克，川朴3克。并嘱其家人速煎服之。1剂而愈。

第252条  伤寒六七日，目中不了了，晴不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

赵明锐医案

目不了了，晴不和是指患者眼睛不明亮，视物模糊不清。韩某，男，21岁。于8个月前，患重感冒，经治愈后遗视物模糊，视力不佳。患者口干舌燥、喜饮、溺短、便燥、脉大而实。据此脉症，为热邪伏里，灼伤津液，不能上润于目所致的“目不了了”“晴不和”。宗仲景启示，以大承气汤试之，不料应手取效，2剂而愈。以后，凡遇到热邪伤津而致的视力不佳，眼光蒙眬缭乱的患者，投以大承气汤，大多能收到满意效果。

在阳明篇里，提到的重点脉象条文第186条，“伤寒三日，阳明脉大”。因此用白虎汤，白虎加人参汤脉大。

第195条  阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

第208条  阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。上面讲阳明脉迟。

第214条  阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。这里脉滑。

第218条  伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里。这里脉沉。

翟竹亭医案

余友徐福同，素不知医，即平时根本不懂医学，医盲也。五月病疫。初得憎寒壮热，头痛身痛，误认为伤寒表证。老百姓自认为受寒感冒，实不知这是阳明病也。第183条“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也”。患者必定有咽喉痛、口渴、舌苔干燥之症。万不可仅当太阳表证治疗，实属里热也。自用生姜、红糖发汗，病势益增。是说用了汗法后，导致脱水，热更厉害。因此病加重了，这叫误汗。又饮冯了性药酒出汗，遂谵语狂乱，烦躁不宁，大渴饮水，周身发出温痘，类似天花，舌苔尽黄生刺，小便色赤且短，大便七日未解，再验胸腹，

按之坚硬极痛。讲误服温热发散之酒，热更增加，大热消耗了津液，患者想喝水自救。身上出了斑疹，胃中干燥到了极点，小便少，大便干，腹硬。某医用黄连解毒犀角地黄等汤，专务清热，不知逐邪，何异闭门缉贼，抽刀断水也！迎余诊治，余用大承气汤。

大黄60克，芒硝、蜂蜜各30克，枳实24克，川朴21克。煎成先服一碗，依然如故，半日也无动静。至午后又服一碗。至戌时，原方又投一帖，大便仍不解。夜半又进一碗，五更时，便下黏胶恶物极多，病势又不大衰。又用调胃承气汤一帖，下恶物不似从前之多，知里证尽退而元气不无损伤。故改用清温养阴化毒之品，调理月余，始获平复。如此证如此治，四十年来，遇者不过一二人耳。

评语：徐氏在未经翟氏治疗以前，有3误：一误是初得时“憎寒壮热，头疼身痛”，将温病表证误认为伤寒表证，生姜红糖饮是辛温发汗法，加重了温热之邪由表入里的进程；二误是服用冯了性药酒，此酒是祛风湿疼痛专用药，岂能用于温热病，何异于火上浇油？三误是某医用黄连解毒，犀角地黄汤治疗，专以清热，不知逐邪。患者已出现谵语狂乱，烦躁不宁，大渴饮水，舌苔尽黄生刺，小便色赤且短，大便七日未解，又见斑疹，从六经论治，病入阳明之腑，非大承气汤难以救危；从温病论治，病陷中焦津液干枯，当急下以存阴。

温热病有“急症急攻”之法，翟氏对此体验颇多，一入手，就验之胸腹，按之坚硬极痛，急用大承气汤，每日3剂，日夜服4碗，至夜半下黏胶恶物，病势方衰。若非经验老手，何敢数日之法，一日行之！分析：该患者每日总药量为：大黄240克，芒硝、蜂蜜各120克，枳实96克，川朴84克。

我平时治疗癌症患者多，见过一部分癌症患者，心中烦热，不停地吃冰棍，以前虽知是大热之症，却不知该如何治疗？只好让患者去住院，患者住院一段时间后即去世。自从看了这个医案之后，我心中豁然开朗，明白乃是大承气汤之证也。

我医治过的癌症患者中，有2位让我终身难忘。一位40来岁的男子，患头面部癌症，术后在我处吃药。患者得病前嗜酒肉如命，酒量极大，身强力壮，用药1年来病情平稳。忽然有一天，大汗出、怕热、大便干、脉极度有力，原手术处又长出了肿块。我心知不妙，连忙数次调方，先予白虎汤无效，又予白虎加西洋参无效，又予新加升降散也无效，无奈之下，让患者去医院住院治疗，1个月后去世。

现在看来，是我学艺不精啊，该患者是典型的大承气汤之证。深悔未能早日读此书。

还有一位患者，恶性淋巴瘤术后，男，58岁。他村里有2位癌症患者是我治好的，因此患者手术后就立即来找我吃中药。恶性淋巴瘤我治过不少，总的来说，疗效还不错。用药20日后，患者突发感冒，于是打电话问我，我说用复方氨酚烷胺胶囊吧。患者想住院治疗，我也不好意思硬拦着，于是患者就住院去了。

住院后，化验有轻度贫血，白蛋白偏低，5日内输了5个白蛋白，3袋血。要知道，癌症患者最怕高营养，特别是血和蛋白。5日后，精神稍好转，这是唯一见效的地方，其他的可就不妙了。患者全身燥热，体温升高，大汗不停，肚腹高起，不能吃饭。家属让我出诊，我到医院一摸，整个腹部坚硬如石，高高鼓起，都是大小不等的疙瘩肿块。心中大叫不妙，对家属明言我已经治不了了，让他们迅速转院。结果患者去了两家大医院都拒收，只好回家等死。可叹当时的我不知这是大承气汤证，加上以前对这种情况实无把握，只好让患者另寻高明。

读了上面文章后，我明白了，这样的情况就是大承气汤证。我心下暗想，急危重症患者到了后期，要么大实证表现为大承气汤证，要么大虚证表现为四逆汤证。我们习惯了火神派大剂量附子救危证，却忘记了病本身就有寒热两个极端。

朱进忠医案

甄某，男，24岁，流行性乙型脑炎。高温昏迷7日，医予西药、中药白虎汤、清瘟败毒加减、安宫牛黄丸等治疗不效。窥其神志昏迷，体厥，舌苔黄燥，脉浮，按其腹胀大硬痛。综合脉证，诊为腑实热厥之体厥证。

处方：大黄24克，芒硝10克，枳实15克，厚朴16克，玄参40克。服药1剂，大便通，神志清。

癌症患者到了晚期，可能见到大承气汤证，可惜我认识到这一点太迟了，要不然还可以多救治一些患者。诊断要点是：患者大渴，喜冰冷之物，其他症有大汗出，大便少，腹胀痛等。

目前，我对癌症汗多者，最起码有2个方案：一是虚劳的炙甘草汤，二是阳明的大承气汤。随着学习和临床实践的增多，对疾病的认识也必将越来越深刻。