中华中医药
第20190712期
某男，52岁，重度便秘近20年，前列腺炎2年。2019年4月17日首诊：
患者一周左右排大便一次，大便呈颗粒状，干结难下，量少不畅，无腹胀、无腹痛，平素极易肠鸣，精神不佳，夜寐欠佳，形寒怕冷，手足冰冷，多年来每日凌晨4~5点腰酸明显，夜尿3次，尿色淡如清水。平素饮水不多，无口干口苦，出汗极少。多次肠镜检查无异常，便秘使其痛苦异常。舌淡胖、苔白腻、舌质暗隐紫，脉沉缓。患者多年来，一直在服用各种润肠通便、养血通便等中西药多年，疗效不佳，本次抱着试一试的态度再次求诊中医。
辨证属寒秘、阳虚寒积证，首诊予温脾汤合大承气汤，攻下冷积、温补脾阳。
患者煎药不便，采用颗粒剂，方药如下：附子颗粒9克，大黄颗粒9克，党参颗粒10克，干姜颗粒6克，枳实6克，厚朴6克，桃仁10克，玄明粉10克，当归颗粒10克，7剂。嘱服药后如果大便每日超过3次，玄明粉就停用，随时微信联系。患者第一天用10克玄明粉，按量喝完后拉了五次稀便。按照首诊时的交代，第二天就没再加玄明粉，其他的都正常药量喝。第二天拉了三次，大便仍不成型，但没那么稀了。微信询问，接下来的中药除了不加玄明粉，其他的药量如何调整？并告知，此时小便的颜色比之前黄，已由清转为淡黄色，手足转温，肠鸣好转。医者回复：大黄减量，由9克（3袋）减少为3克（1袋），继续服完剩余的5付中药。
2019年4月24日第二诊：患者每日正常排便1次，精神好转，睡眠改善，手足温暖，怕冷减轻，肠鸣消失，每日凌晨4~5点腰酸较前明显减轻，夜尿减少为1次，尿色淡黄，饮水仍不多，出汗少，脉转有力，舌质转红，舌淡胖、白腻苔均好转，阳虚寒积证已基本解除，但阳虚之体仍需纠正，予麻黄附子细辛汤、附子理中丸、枳术丸合方加减。方药如下：
附子颗粒9克，麻黄颗粒6克，细辛颗粒3克，党参颗粒10克，干姜颗粒6克，枳实颗粒12克，桃仁颗粒10克，当归颗粒10克，生白术颗粒20克，酸枣仁10克，桂枝颗粒12克，14剂。
药后患者大便通畅，精神好，睡眠佳，怕冷消失，手足温暖，饮水及出汗增多，每日凌晨4~5点腰酸完全消失，夜尿0-1次，尿色淡黄。
按语：
本案患者素体阳虚，表里俱寒、虚实夹杂，其重度便秘由脾阳不足、阴寒内盛、寒积中阻所致，若纯用攻下、将更伤中阳，单用温补、则寒积难去。首诊遵仲景“先温其里”、“急则治其标”等原则，采用温脾汤合大承气汤，攻下冷积、温补脾阳，温通、泻下与补益三法并用。附子合大黄，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积；芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒；党参、当归益气养血，使下不伤正，寓温补于攻下之中。因患者重度便秘近20年，舌质暗隐紫，已现久病入络之势，故去甘草之缓，加桃仁活血祛瘀、润肠通便，全方力专效宏，首诊即使寒邪去、积滞行、脾阳复，数剂即显良效，患者及家属称为奇效。患者谨遵医嘱，7剂药后完全停用大黄、玄明粉，攻逐药谨遵“中病则止”之原则、以防伤正。患者平素形寒怕冷，手足冰冷，多年来每日凌晨4~5点腰酸明显，夜尿3次，尿色淡如清水，平素饮水不多，无口干口苦，出汗极少，近2年查出前列腺炎，显示其外寒与里寒均较重、脾阳与肾阳均不足，首诊温脾汤已使脾阳渐复，但仍饮水少、出汗少，予麻黄附子细辛汤合附子理中丸纠正阳虚之体，辅以枳术丸健脾消食固本。仅来两诊，多年顽疾，即达临床缓解，可见中医国医经方之魅力。
2019年4月17日首诊时的舌诊如下
2019年4月24日二诊时的舌诊如下：
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