【伤寒研究】周红光《浅析心下热痞》

根据《伤寒论》原文精神，结合后代医家注释及临床实际，浅析心下热痞如下，以期更好地指导临床。

病因病机：多因表证误下，邪热内陷，无形邪热壅滞心下/热邪聚胃、胃气壅滞。

主脉：脉沉紧或关上浮，沉紧主热邪聚胃，关上浮主胃热独盛。

主证：心下痞塞不通、或痞满不舒，按之濡或硬，但不疼痛的一组证候。

主方：大黄黄连泻心汤。

主药：大黄二两，黄连一两。

用法：上二味，以麻沸汤（滚开的沸水）二升，渍之须臾（片刻），绞去滓，分温再服。

方药解析：大黄、黄连苦寒，苦主燥，苦寒药物能直折壮火、清泄内聚之邪热。心下热痞非有形热邪内结，肠腑尚未实，病位偏上，且《伤寒论》205条明确提出“阳明病，心下硬满者，不可攻之”的禁例，为何黄连配伍大黄治疗心下热痞？可借鉴吴又可分析“黄连苦而性滞，寒而气燥，与大黄均为寒药，大黄走而不守，黄连守而不走，一燥一润，一通一塞，相去甚远。” 黄连配伍大黄，尤其是用法上避开煎煮之法，用滚开的沸水渍大黄和黄连，取其苦寒之气，增强清泄中焦无形痞热的作用；薄其苦泄之味，而防其直下肠胃之弊，如此则变苦寒沉降为轻扬清淡，扬长避短、受功免弊，更好地发挥清热泄痞的效力。

类方/药比较：治疗心下热痞为何不用辛寒、甘寒药物，独用苦寒药物？因辛主散，辛寒药能达热向外，主要适用于无形散漫之热；甘主滋，甘寒药物能滋养津液，适用于胃阴虚而余热未尽，且甘寒腻滞，有恋邪之弊。心下热痞多因表证误下后，邪热内聚于心下，而胃阴尚不虚，故不用辛寒、甘寒，独用苦寒。《伤寒论》165条：伤寒发热，汗出不解，心中痞鞭，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。可见大柴胡汤也可用于热实痞证，大黄黄连泻心汤如何与大柴胡汤区别呢？根据原文精神，大柴胡汤主证在半表半里而兼腑实，胆胃气滞，中焦气机升降不利，胆胃邪气上逆发为呕吐，邪热下迫而为下利，呕甚而利不爽。方中柴胡、大黄升降同剂，柴胡升而散外邪，大黄降而泄内实，伍以芩芍清肝胆，佐以枳半姜枣和中州，共奏和解少阳、疏通胃腑，既能泄邪于中、又能达邪于外，不仅荡涤在内之食、水、燥结实邪，又解半表半里之积热。以上与大黄黄连泻心汤之病机非有形热邪内结、肠腑尚未实，治法上只取大黄、黄连之气而不取其味有别。以方测证，大柴胡汤证其脉必弦而有力，舌苔黄，除呕吐、下利外，常伴烦躁、大便稀而肛门灼热等，这些与主治心下热痞之大黄黄连泻心汤方证脉沉紧或关上浮，心下痞塞不通、或痞满不舒，按之濡或硬，但不疼痛等又可区别。

可见大柴胡汤也可用于热实痞证，大黄黄连泻心汤如何与大柴胡汤区别呢？根据原文精神，大柴胡汤主证在半表半里而兼腑实，胆胃气滞，中焦气机升降不利，胆胃邪气上逆发为呕吐，邪热下迫而为下利，呕甚而利不爽。方中柴胡、大黄升降同剂，柴胡升而散外邪，大黄降而泄内实，伍以芩芍清肝胆，佐以枳半姜枣和中州，共奏和解少阳、疏通胃腑，既能泄邪于中、又能达邪于外，不仅荡涤在内之食、水、燥结实邪，又解半表半里之积热。以上与大黄黄连泻心汤之病机非有形热邪内结、肠腑尚未实，治法上只取大黄、黄连之气而不取其味有别。以方测证，大柴胡汤证其脉必弦而有力，舌苔黄，除呕吐、下利外，常伴烦躁、大便稀而肛门灼热等，这些与主治心下热痞之大黄黄连泻心汤方证脉沉紧或关上浮，心下痞塞不通、或痞满不舒，按之濡或硬，但不疼痛等又可区别。

【中华中医国医经方医话】大柴胡汤加黄连治房颤

【经典中药】肖俊逸《大黄临症发挥》（三）

《娄绍昆国医经方医案》6：大柴胡汤合三黄泻心汤治胃病案