【疑难用经方】梁爱武《续命汤开邪闭案》

病史：

冯某，女，74岁，发热咳嗽1天，于2018年1月2日16点入院。

T38.1℃，R23次/分，BP104/57mmHg，P96次/分。神清，两下肺可闻及湿性啰音及散在的痰鸣音。舌质红，苔黄，脉滑数。院外CT:两肺炎；左侧基底节区腔隙性脑梗；血常规示：WBC4.9×10^9/L，N82.7%,CRP29.8，CRP:＞5。

2018年1月2日23：30出现双上肢抽搐，双目上视，持续约数秒后自行缓解，伴有气喘、口唇紫绀，血压194/98mmHg，呼吸 41次/分，浅昏迷状态，口唇紫绀，双侧瞳孔对光反射迟钝，压眶无反应，两肺干湿性啰音及痰鸣音，四肢肌张力增高，双上肢未见肢体活动，双下肢肌力1级。病理征未引出。2018年1月3日0时40分转ICU。

ICU:气管插管呼吸机辅助通气，抗感染、控制血糖、营养心肌、营养脑神经、促醒、保护胃黏膜、降脂稳斑、维持内环境及肠内营养等治疗。于2018年1月8日拔除气管插管，停用呼吸机辅助通气改为鼻导管吸氧。患者除神志不清，其余病情稳定，于2018年1月9日转入呼吸科。

转入时症见：鼻导管给氧，类去皮质状态，偶可睁眼，偶有咳嗽，喉间时有痰鸣，无发热、无气喘、无烦躁等症状，皮肤未见明显汗出，四肢温暖，大小便正常，舌淡苔白，脉弦细。

T36.8℃，P75次/分，BP119/63mmHg，R21次/分，指脉氧96%，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，球结膜无水肿，两肺可闻及少量干、湿性啰音，留置尿管畅通。NS：不能配合任何检查，疼痛刺激可以出现肢体活动，有吸吮反射，右上肢强握征阳性,左上下肢活动力量稍差，病理征阴性。留置右颈内中心静脉管、胃管、尿管通畅固定佳。

转入诊断：1.重症肺炎；2. 意识障碍、痫性发作查因（中毒性脑病？中枢神经系统感染？）；3.  2型糖尿病；4.脑梗塞。

转入后继续予醒脑静\血栓通\丹红及哌舒西林等治疗。

转入第二天早上（1月10日）查房，患者呼之无反应，压眶肢体稍动一下，随后消失，四肢软，病理征未引出，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。监护仪提示各项生命征正常。其余同转入。

患者从1月2日晚上病情出现变化后神志不清至今，已经8天。在ICU曾于1月4日因神志不清行院内大讨论并请外院专家会诊，考虑：1.可能与曾用镇静药物有关；2.与肺部感染重有关。3.排除脑血管病变所致。目前感染基本控制，1月4日已经停用镇静药物至今，但神志仍然未恢复。

四诊资料：

望诊：形体中等，肤白，鼻导管给氧下无气喘，无烦躁，无面色肢端黧黑，神志不清，呼之无反应，疼痛刺激稍有反应，随后消失。用压舌板撬开口腔看到舌淡苔白。

闻诊：患者无异味，口不臭，喉间有轻微痰鸣声，神志不清，不能对答。

问诊：陪人诉大小便正常。

切诊：脉弦细，腹软，皮肤四肢温暖，未见明显汗出。

处与续命汤：麻黄8克，桂枝15克，杏仁20克，石膏30克，川芎10克，干姜5克，当归10克，炙甘草15克，党参30克，桔梗15克，瓜蒌子20克。3剂，每剂煎取2包，每包100毫升，分2次内服，日一剂。

服药后第三天患者神志转清，第四天患者可以坐在床上与来看望的女儿聊天，第五天下床坐凳子。后继续服5剂，患者精神好,对答灵敏切题,语音清晰,有力,偶有咳嗽，四肢肌力正常。停药观察7天，患者病情稳定，已经在病房走廊来回走动，步行出院。

按：在《伤寒论》、《金匮要略》中，重度神志改变的条文有：1、阳明病第252条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，...急下之，宜大承气汤。此条中的“目中不了了”，在肺脑中多见，临床表现烦躁，球结膜水肿，此患者不符；第212条：伤寒，日晡所潮热，独语如见鬼状。发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，谵语者，大承气汤主之。从方证看患者无潮热，无独语如见鬼状，无直视，亦不符合。2、少阴病，脉微细，但欲寐，肢厥，自利而渴。此患者神志似欲寐，但四肢温暖，脉弦细，无下利，亦排除少阴病。3、如狂、发狂，发不识人的桃核承气汤、抵当汤，此患者更不符。

患者神志呈类去皮质状态，伴疼痛刺激可以出现肢体活动，有吸吮反射，右上肢强握征阳性,左上下肢活动力量稍差。从方证属中风，在《金匮要略》中风篇里，有肝阳上亢的防己地黄汤、风引汤、侯氏黑散；阳虚气虚的续命汤、千金三黄汤。患者无肝阳亢之证，属阳虚气虚的续命汤、千金三黄汤，千金三黄汤有烦热心乱，此患者无，所以从方证辨证，此患者理应为续命汤。

续命汤为《金匮要略.中风历节病脉证并治》的附方，是林亿等重新整理《金匮玉函要略方》时，采集散在于《古今录验》中的方剂。原文：治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。组方：麻黄，桂枝，当归，人参，石膏，干姜，甘草各三两，芎?一两，杏仁四十枚。该方以麻、桂、姜破癥坚积聚，温通经脉，更配以益气养血活血人参、当归、川芎，使血脉畅通，经气流转，清窍通利。

《古今录验》续命汤原为治风痱而设。黄仕沛教授在临床中常用此方治疗多种神经系统疾病，如脑梗、脑出血及其后遗症，强直性脊柱炎，脊神经炎，脊柱外伤引起的神经损伤，多发性硬化，腰骶脊髓病变等，屡起奇效。

本案类似中风，患者的神志改变，笔者考虑可能为重症感染后毒素对神经的“麻痹”有关，虽然感染控制了，但神经的恢复较慢，尤其老年人。黄仕沛教授认为，续命汤当以麻黄为君，麻黄具有中枢神经兴奋作用，“醒脑开窍”之功。也就是陈修园所说的：“开邪闭”的作用。

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