《黄仕沛经方医话》“麻杏甘石汤证”之我见

各位同道，今天大家讨论“麻杏石甘汤证”，我也藉此机会，谈谈个人的一些看法，仅供参考。

吾阅历来对麻杏石甘汤的理解及应用，多是作者的临床体会，而非仲景原意。

麻黄杏仁甘草石膏汤证见于《伤寒论》第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”又见于第162条：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”方药：麻黄四两去节，杏仁五十个去皮尖，甘草二两炙，石膏半斤碎，绵裹。右四味，以水七升，煮麻黄减二升去上沫，内诸药，煮取二升，去滓温服一升。

两条条文差别仅在一为“发汗后” ，一为“下后”。条文的第一句“不可更行桂枝汤”，很明显说明了两个问题，一是病不在表矣。一是下述证状甚似桂枝汤证，特意提醒不要混淆，“不可更行桂枝汤”。条文的下一段就是本方证的核心：“汗出而喘，无大热者。”这八个字是不免令人疑惑的。既有汗出为什么还要用麻黄？既用石膏为什么会无大热？

关于“汗出”与“发热”的关系，《内经》曰：“体若燔炭，汗出而散。”这是常理。发热而无汗者，必是大热，如麻黄汤证、大青龙汤证等。而汗出者多无大热，如桂枝汤证只是“翕翕发热”；越婢汤证则是“续自汗出，无大热”；即使白虎加人参汤其发热、烦渴、汗出也不是同时出现的。如第26条、168条、169条、170条、222条，这五条条文并没有把发热与汗出并列。169条直接说“无大热”。但必须说明，这里“无大热”并非无热，而是热邪蕴于内，经汗出体热稍泄而已。而有些注家认为“无大热”是错简，或者干脆改为“无表热”。陆渊雷不同意错简说，他说：“汗出而喘，无大热”知非传写之错误。”但他也说不出所以然。

而张锡纯，则可以说是离开仲景原文，仅凭个人用药体会去谈此方。他说：“愚用此方时，石膏之分量恒为麻黄之十倍，或麻黄一钱石膏一两，或麻黄钱半石膏兩半。遇有不出汗者，恐麻黄少用不致汗，服药后可服西药阿斯匹林瓦许以助其汗，若遇热重者，石膏又可多用。”张锡纯是近代大家，他的学说甚有影响力，但他如此铨释我甚不以为然。怕麻黃过汗，而轻量的使用麻黄，但又怕“不致汗”，却加阿斯匹林，岂不矛盾？阿斯匹林的发汗作用远比一钱或者钱半的麻黄要显著得多。把条文中“不可更行桂枝汤”、“汗出”、“无大热”这些关键词罔置不顾。尤其是把石膏看作是监制麻黄发汗的一种药。这个影响甚深。时至今日，至使大多都以为是石膏量大于麻黄便可令麻黄的发汗力减少，故本方证有“汗出”也用麻黄。

临床上喘憋严重者多冷汗淋漓，热暂随汗泄而“无大热”。因此关键问题在于“喘”，这个“喘”是什么喘？应该要弄清楚。《伤寒论》43条：“太阳病下之微喘者。表未解故也。桂枝加厚朴杏子汤主之。”这似乎与162条相类。也是因下之后的喘。但43条已明言这是“表未解故也”。所以仍然用桂枝汤加厚朴杏仁便是。而且麻杏甘石汤条强调“不可更行桂枝汤”。当然不是这个喘了。用麻黄治喘的方最有代表性的就是麻黄汤和小青龙汤。但麻黄的用量只是三两，煮取三升，温服一升。即每服一两。而麻杏甘石汤用四两，煮取二升，温服一升。即每服二两。从某种意义上说，此方麻黄之用量大于治喘之常用方小青龙汤和麻黄汤，而与大青龙汤、越婢汤等量。属于仲景用麻黄最大量之列。大青龙汤、越婢汤均是六两，煮取三升，温服一升。每服也是二两，大靑龙汤却是一服“取微似汗者，停后服”不必尽剂。麻杏石甘汤则没有说“停后服”，而宋本《伤寒论》方后还有“本云‘黄耳杯’”数字。即原版本是云“温服黄耳杯”的量的。“黄耳杯”的量是多少？我没有考证过。可能相当于“二升”，也可能是“一升”，但没有说“停后服”，也就是说有可能二升全服。那么。实际全天进服量就可能大于大青龙汤了。如此大量用麻黄，不是为了发汗解表，也不是如小青龙汤之平喘，究其竟是什么作用？

麻黄可以通过解痉通畅气道，达到“平喘”的作用外，还可以兴奋呼吸中枢，纠正呼衰，收到“平喘”的效果。用如此大剂量，目的只应该是后者吧。所以，这个方证，其实是肺部重症感染甚至合併呼衰者。所以重用麻黄。广安门医院熊兴江先生，也同意我的观点。他在重症室观察到的重症肺炎合併呼衰的病者，“汗出而喘，无大热”者，不在少数。

黄仕沛国医经方专栏系列