胸闷治疗系列（一）

从新冠疫情以来，我在临床上发现大量胸闷的患者，涉及到各个年龄段，男女均有，十分普遍，而且经过心电图、胸部CT、肺功能等各种检查，均无异常发现。患者十分苦恼，医生不知所措。西医就会告诉患者没病，不用治。其实在《伤寒杂病论》中有大量与胸闷有关的条文和方剂，而且效果非常好。我做了一下梳理，和大家共同学习。

今天先看第一个方子，桂枝去芍药汤。

《伤寒论》第21、22条：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

本条中胸满就是胸闷，说明桂枝去芍药汤是可以治疗胸闷的。我在临床中体会，如果方证对应的话，基本上第2天，胸闷症状就会有明显减轻。

关于本条的解释，各家意见不一。可以参考一下，不必执着于此。

咱们主要看一下刘渡舟老师的讲解。

本条论述误下后胸阳受挫的证治。太阳误下，是表邪入里的条件。表邪入里，证情变化多端，不可尽数。而本条所要讨论的是误下之后，引发胸满的证治。胸为上气海，乃宗气之所聚。正如陈修园所说：“胸为阳位似天空”，其间宽阔而清净，为心肺的宫城。营为心之气，卫为肺之气，上焦开发宣五谷味，营卫的开发皆自上焦，因此胸部离表最近，邪气由表入里第一站就是胸部。胸满之“满”，应读作“闷”，这样读与病情较贴切。腹部可用“胀满”一词，因自觉胀而确可见到“满”，胸部只能自觉“闷”而不能见到“满”，故“满”字在此应读作“闷”，胸满是表邪误下，挫伤胸阳之气而致，因未及血分，故只满而不痛。“脉促”，促者，速也，迫也。脉搏的急速，一方面反映邪气由表入胸，人体阳气尚能抗邪，与邪相争；另一方面也反映，胸阳之气抗邪的能力已有所衰减，力不从心，故脉促而按之无力。

此证为表邪误下，胸部虽接近表位，但终非表证。治疗则不能仍守桂枝汤原方，而用桂枝去芍药汤治之。桂枝、生姜、甘草、大枣辛甘发散为阳，既可解表邪，又可补心阳、振胸阳，使陷落的表邪由胸透表而解。去芍药的意义有二：一则芍药酸敛，为阴分之药，用之有碍于胸中阳气的振奋宣畅，不利于胸满的解除。二则芍药酸收，对桂枝辛甘发散、振奋胸阳的作用，大有掣肘之弊。故去之不用，此即避阴就阳之法。

“若微恶寒者”，指病人有轻度的恶寒，非指脉微而恶寒。这是胸阳不振且又兼阳气不足，为阳虚恶寒之证。故在桂枝去芍药汤温振胸阳的基础上加炮附子，振奋心胸，以补阳气。

在临床上，对胸闷、心悸、咳逆等证，凡属阴寒邪盛，胸阳不振者，用桂枝去芍药汤或再加附子颇有疗效。如冠心病患者，心绞痛夜发较重，多属阳虚阴盛。用本方助阳祛阴，每可取效。但桂枝汤去芍药均辛甘之品，如非阳虚阴盛之证，误用则易劫夺津液，故不可不慎。

在刘渡舟伤寒论讲稿中，是这样说的：临床中对于胸病，包括《金匮要略》中的胸痹病，如果出现了胸满，或者胸痛彻背，背痛彻心，或者气短，或者咳逆，只要属于胸阳虚而阴寒之气比较盛的，桂枝去芍药加附子汤都是有效的。我以前在东直门医院的时候，带学生在门诊看病，看过一个王姓的建筑公司职工，其主要证候就是胸闷憋气，越到晚上越严重，同时还有咳嗽、畏寒。我一看，脉弦缓而沉，舌质淡嫩，是一个典型的阳虚证，就用了桂枝去芍药汤，效果很好。

下面选两个《经方临证指南》中的医案，揣摩一下这个方子怎么用。

胸闷案

李某，女，46岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。辨为胸阳不振，阴气内阻之证。

桂枝10g生姜10g  大枣12枚  炙甘草6g

服药二剂后症状减轻，原方加附子6克，再服三剂后，症状消除。

胸痛案

王某，男，46岁。多年来胸中发满，或疼痛，往往因气候变冷而加剧。伴有咳嗽，短气，手足发凉，小便清长等证。舌质淡嫩，苔白略滑，脉沉弦而缓。此乃胸阳不振，阳不胜阴，阴气窃踞胸中，气血运行不利。治疗当以温补心阳，以散阴寒为主。

桂枝9克 生姜9克  大枣12枚  炙甘草6克

附子10克

连服6剂，证情逐渐减轻，多年的胸中闷痛，从此得以解除。

这两个方子的共同点是他们都具有振奋胸阳的作用，这种作用首先都是通过桂枝汤去芍药而得以实现的。因为桂枝汤的组方特点是阳中有阴，若去掉酸寒阴柔之性的芍药，就变为辛温扶阳之剂。如果在此基础上再加上辛温气雄的附子，使其补阳的作用就更为突出。

仔细读这两个医案，可以发现患者并无发热、恶寒、恶风等表证的表现。

何庆勇教授在《伤寒“类方-方证-主证”传讲录》中写到：

1、桂枝去芍药汤的方证是胸口满闷、脉促，伴发热、怕风怕冷，有汗，头痛，颈项僵硬，舌淡红。

2、桂枝去芍药加附子汤的方证是：胸口满闷，恶寒且后背更甚，脉弱或微弱，伴发热，怕风怕冷，有汗，头痛，颈项僵硬，舌淡。

在胡希恕胡老的体系中认为，本方证的辨证要点：桂枝汤证又见寸脉独浮、胸满者。本方证多见于感冒、发热后。

很明显，这里的主证都是胸闷伴有桂枝汤的汗出恶风，是有表证的。这是与刘渡舟刘老的不同之处。

再看一个医案。

张某，女，28岁。由于心情不佳，疲劳受凉，出现感冒发热，服APC后，热退而胸闷、汗出、恶风、身微痛，口中和，不思饮，舌苔薄白，脉沉细，左寸浮。

此为太阳表虚证未解，应与桂枝去芍药汤治之：桂枝10克，生姜10克，大枣4枚，甘草6克。结果：晚服一煎，眠中微汗出，诸症已。

通过今天的学习，我们知道，桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤能够治疗胸闷，具体如何运用，还需从上面几个医案中细细揣摩，然后在自己临床中应用，才能不断加深理解和体会。