方小药轻功效高，水郁发热用苓芍

李某，男，56岁。高碑店人。因“发热一月”于2013年5月8日由老伴陪同到东直门医院本部就诊。

2011年因发热于朝阳医院就诊，诊断为肺间质纤维化。给予静脉激素治疗，后改为口服激素美卓乐、环磷酰胺，后逐渐减量，现口服美卓乐4mg 每天。

近一月来复发热，午后低热，无汗，体温最高38℃，当地医院给予对乙酰氨基酚口服可退热，无恶寒，手指关节痛，胃脘胀满，嗳气，口和，无泛酸，大便溏，小便次频量少，活动后气短，咳嗽，纳可。舌胖暗，苔薄，脉左寸关细弦，右寸关细滑。

当时开方颇为踌躇，患者以发热为主诉，虽关节痛，但无恶寒，脉浮头项强痛之太阳证，亦无口苦咽干、往来寒热之少阳证，亦无胃家实之阳明证。迟疑再三，开出处方：

茯苓15g苍术10g  白芍10g  生姜15g

大枣10g炙甘草6g 枳实10g

7 剂

等晚上6 点多看完所有患者，一学生问：“老师，缘何该患者用桂枝去桂加茯苓白术汤？”当时我很惊讶，这是一个维吾尔族学生，本科生，竟能道出该方方名，看来对《伤寒论》还比较熟悉。

答曰：“桂枝去桂加茯苓白术汤原文为服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。该患者服用过对乙酰氨基酚发汗，仍无汗，胃脘胀满与心下满微痛类似，小便不利，症状与桂枝去桂加茯苓白术汤条文非常相似，且脉左寸关偏弦,《金匮要略》说：脉偏弦者，饮也。综合以上，考虑患者为水饮内停导致的发热，到底是否如此，还需要看患者服药后反应。”

其实我也是第一次开此方，心中没有把握。不料5月16日于国际医疗部预约了七名患者，刚下二楼电梯，护士就迎上来，说一位患者强烈要求加号，是一位老人，诉服药后效果不错，还想再看，是外地的，就让护士给加了一个号。

等到进诊室一看病历，方知是上周看过的患者，老人诉服药效果很好第2剂就热退，后一直没有发热，胃脘胀满消失，嗳气明显减轻，大便由原来一日5~6次，减少为2~3 次，夜尿由原来5~6次，减少为2次，小便畅利，仍有咳嗽，活动后气短，手指关节疼，纳食可，下肢沉。舌胖暗，苔薄，脉寸关滑尺脉沉。

仍从水饮论治，寸关滑尺脉沉，下焦阳虚，水饮上乘，下肢沉，手关节疼，有类真武汤之“四肢沉重疼痛”，故以真武汤治疗，前方去枳实、大枣，加炮附片6g。

桂枝去桂加茯苓白术汤历来医家有去桂与去芍还是干脆不去桂等争议，但多数医家意见还是强调尊重原文，且有不少用桂枝去桂加茯苓白术汤的验案。刘渡舟老师提出了苓桂剂与苓芍剂的观点，桂枝去桂加茯苓白术汤属于苓芍剂的一个，我十分赞同。

本患发热迭用激素及解热镇痛药，与原文“服桂枝汤，或下之”类似，津液已伤，不能再用桂枝汤发汗，内有水饮，正符合桂枝去桂加茯苓白术汤方证特点，故用药热退，这也验证了后世学者水郁发热的说法确有道理。