好文分享：漫谈经方之表证与表里兼证

       表证是中医特有的病理概念，在中医的诊疗体系中有着极为重要的意义。不仅仅是感冒类的疾病有表证，在很多内伤杂病中常常兼有表证。表里兼证在临床上比比皆是，故重视表证与表里兼证的辨别，对提高临床疗效极为重要。·

       现行中医内科学，虽然有感冒一节，但总体上说，对于表证的重视严重不足。临床所见的各科疾病，如心脑血管疾病、呼吸、消化、内分泌科疾病，甚至骨科、妇科疾病，其中不少是由表证失治误治而成，这些疾病往往兼有表证。表证不除，治疗难以获效，造成疾病缠绵难愈。从表证入手，常可收到事半功倍的效果，所以有效的解除表证是治疗疾病的重要环节。

       八七年，我在母校学习《伤寒论》时，曾对其中的表里兼证作了分析总结，写了篇《表里兼证纵横谈》，参加了我校第二届学生学说研讨会，获得优秀论文。（后将此文修改，改名为“表里兼证治则探讨”发表在河北中医杂志)此后我在学习及临床的过程中，时常留心表证及表里兼证。九二年春，一年近六旬的老人，因顽固性腹泻十一年来诊。多年来大便如鹜溏，极度消瘦。问诊得知患者自幼患湿疹，下半身满是湿疹，在十一年前突然消失，随后出现腹泻，历经中西医久治不效。此刻，我突然想到，实习时曾在《岳美中医案集》里见的一则慢性肾炎案。患者以前患慢性湿疹，八年前湿疹突然消失，随后患肾炎，久治不效。岳老认为是湿毒内陷，用麻黄连翘赤小豆汤清热化湿透表，很快痊愈。我仿此法，用此方合茵陈五苓散加减，五剂获效，二十剂而愈，在当时产生了不小的轰动。

       那时渐渐对表证有所重视，但对经方及表证的总体认识还很肤浅，对很多疾病的治疗效果并不满意。如早年治疗肩周炎疗效不佳，面对那些非常信赖自己的患者，真的是尴尬而无奈。特别是对历代经方大家的某些特殊医案难以理解，如宋许叔微用麻黄汤治疗咯血、李士材用桂枝汤治疗伤寒谵语狂笑，舒弛远用麻黄汤治疗难产、丁甘仁用桂枝汤治疗背疽。直到九五年到南京进修，有幸随恩师黄煌教授系统学习经方，才对表证有了更加深刻的认识体会，临床疗效亦有了质的变化。古代经方大家的这些医案真的是匠心独运妙不可言，但若能真正领会经方思维亦不难理解。

       很多急慢性疾病，如能从表证入手或兼顾到表证，往往会收到事半功倍的效果。一患者头痛二十余年，虽盛夏头部不可吹风，而胸腹以下可以吹风，结合其舌脉，投以桂枝汤加味半月而愈。一患者泪囊炎多年，甚为痛苦，观其眼角多秽似热证，但其诉两脚恶风，往往盛夏喜穿棉鞋，投桂枝汤加味而愈。一患者发热寒颤身痛喘息，检查为大量胸腔积液。管床的医生原准备予以抽胸水，但因其寒颤而罢。观其有恶风、汗出、心悸、颈僵等症，用桂枝加葛根汤合葶苈大枣泻肺汤三剂，病情逐日改善，随后复查胸水消失。弄的那位西医内科主任惊呼：“水哪去了？水哪去了？”原本对中医不屑一顾，妄言两年之内要消灭中医的人，后来居然比中医更痴迷中医。一患者左胸胁疼痛数日，难以俯仰，外院查为“中等量胸腔积液”，嘱其准备一万元住院抽胸水。我观其有明显的表证，建议先服中药。据其脉证投以柴胡桂枝汤加枳实等，一剂疼痛减半，三剂诸症若失，费用不过几十元。多例慢性胃病患者，因见其脘部有恶风而投以桂枝汤加味获效。对很多肩周炎患者，但凡有肩部恶风者，投以桂枝汤加味，常常会有速效。古有漏肩风一说，说明古人已认识到肩周炎与风寒有关。

       我在实习时即开始治疗痛风，但疗程均很长，一直找不到速效的方法。曾有一患者来诊，脚趾红肿热痛颇甚，一派热象，但细察其舌脉，似兼有表证，遂投以桂枝加大黄汤，不料却有非常之效。后以此方加减治疗多例痛风皆获速效。此案给我的启发很大，有些表证比较明显，而有些表证则较隐晦不易察觉。临床可见很多心脑血管病人兼有表证，.我常用续命汤、葛根汤、厚朴七物汤等方加减治疗获得满意的疗效。

       由于体质禀赋有别，感受外邪强弱不同，各人患病其反应状态不尽相同。有些人感受外邪，出现的外感症状很明显，易于发现及治疗。而有些人感受外邪，出现的症状比较轻微不典型，往往疏于治疗。就是这些容易被忽视的不太典型的表证长期潜伏体内迁延不愈，久而久之对机体产生不同程度的病理损害，每每遇到外感风寒便会诱发加重，我将之称为“原形毕露”。如一患者因胸痛咯血，检查有糖尿病、肺炎、疑似肺癌等。西医治疗不效，转来我处，初因未获其确证，疗效不满意。一次患感冒，症见恶风心悸汗出等，当即用桂枝汤加味，不想诸症霍然。很多骨关节病、颈椎病、心脑血管病、呼吸道疾病、鼻炎等无不与此有关。平时容易咳嗽、喷嚏、流涕、流泪等往往与表证有关。每每稍受凉即复发加重的慢性疾病，多半与表证迁延不愈有关。对舌苔黄但表面罩薄白苔者，多伴有表证。

       清郭诚勳所著的《证治歌诀》，该书搜罗广博辞简理周，集先贤之精华，启后学之密钥。其吐血篇有：“先论外因，孰为要领。”衄血篇有：“风寒壅甚，桂麻成法宜遵。”这本书有别于其它的内科方书，非常重视表证，对很多疾病的辨治均强调对表证的关注，给我的启发很大。

       十年前，偶然得到梦寐以求的《范忠林六经辨证医案选》，让我对表证的认识运用有了全新的变化。书中随处可见用麻黄汤、桂枝汤治疗急慢性疑难病，进一步促进了我对表证的认识深度，大大改变了我的临床思维模式。其中有麻黄汤治疗慢性肝炎肝硬化等，这些都是以前闻所未闻，无法想象的事。这是促成我后来在临床上所以能想到用桂枝汤、麻黄汤治疗糖尿病、心脑血管病等获效的原因。

       近年来本人用续命类方治疗中风，常常一剂知数剂已。在汉唐以前的方书中可见到大量的续命类方，可知在当时从外风治疗中风是常见的治疗方法。宋人许叔微云：“凡中风。用续命、排风、风引、竹沥渚汤及神精丹、茵芋酒之类，更加以灸，无不愈者。”唐人孙思邈更说：“据古法用大小续命二汤通治五脏偏枯贼风方……效如神。”可自金元以后，对中风的发病机理及治疗理念发生了根本性的变化，强调内风说，完全否定祛风方药在中风病的治疗作用。

       几年前，当我在《经方随证运用法》中见到经方大家武简侯这句精辟之言：“表邪缩于内”时，立刻产生了非常强烈的共鸣，一语道破了表邪长期潜伏体内的病理状态。

       当今空调、电扇、摩托车及冷饮的普及，很多人长期感受风寒之邪却不以为然，久而久之出现相应的病变。临证者对此如缺乏足够的认识，不能采取有效的措施，运用恰当的方药，病情将会缠绵难愈。

       临床常见一些病人，体格壮实，大腹便便。当患有糖尿病、高血压、高血脂等病时，临床医生通常更多的关注其里症，恰恰是这些人往往兼有表证而不被人重视。因为这些人多半恶热贪凉，造成表邪长期潜伏体内。

       整部《伤寒论》特别重视表证，用了大量的篇幅论述表证及表里兼证。其第一条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”开宗明义道出了太阳表证的基本脉证，并由此循序渐进由表入里，详述了表证、里证、表里兼证的种种典型与不典型的脉证。详述了表证的鉴别方法，如56条“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表，当须发汗；若头痛者必衄，宜桂枝汤。”李士才对此条有非常深刻的理解，曾遇一患者谵语狂笑，众议以承气汤下，李观其小便清，遂力排众议用桂枝汤而愈。

       需要注意的是表证并非太阳病所独有，在其后的各病中大多均有表证及表里兼证。《金匮要略》虽是论述杂病的治疗，亦随处可见表证及表里兼证。在大论中，通常是先解表后治里，或表里同解，偶有特殊情况，需先治里后解表。如91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表宜桂枝汤。”及104条“伤寒十三日，不解，…先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”论中反复提到的外证即是表证，并强调治疗外证的重要性。

       对于表证的脉象，通常以浮脉为主，但偶有沉脉，如62条新加汤证及301条麻黄细辛附子汤证等。解表的方药不只是麻黄柴桂等方，姜附类方亦可用于治疗表证。如92条：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。”

       学习运用经方所以要特别重视表证及表里兼证，是因为这些在临床上不仅很常见且在治疗预后上很重要。若能将大论中的表证、表里兼证熟练掌握，对学习运用经方提高临床疗效可谓思过半矣！