散寒蠲饮之神剂——小青龙汤漫谈（二）

(二)小青龙汤证的主症是咳

《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气”的主症是“干呕、发热而咳”。如果把“而”理解为表递进关系的连词，三症中最主要的症状当是“咳”。

第41条的主症是“咳而微喘，发热不渴”，此处的“而”当为表并列关系的连词。笔者在反复读这两条文中的主症时，总觉得当时作者在行文时要突出的是“咳”症。

临床上，小青龙汤证最常见的症状是咳嗽，小青龙汤是治疗咳嗽的最常用方之一。

陈修园在《医学三字经》中指出：“柯韵伯治咳嗽，不论冬夏，不拘浅深，但是寒嗽，俱用小青龙汤多效。方中驱风散寒，解肌逐水，利肺暖肾，除痰定喘，攘外安内，各尽其妙。盖以肺家沉寒痼冷，非麻黄大将不能捣其巢穴，群药安能奏效哉。”

寒嗽不一定都可用小青龙汤治疗，但从中能读出小青龙汤是治疗咳嗽的常用方。

笔者在临床上使用小青龙汤治疗的病症，以咳嗽最为多见，或为受寒而咳，或为饮冷或食冷而咳，或为久咳，或为反复咳嗽，或为冬季咳嗽，或为夜间咳嗽。

如治疗聂某，男，15岁，2010年11月6日初诊。

患者前日夜出晚归，昨日凌晨出现阵发性干咳。昨晚咳嗽加重，伴见发热。诊见：咳嗽频发，有白痰，咽痒，恶寒，发热，无汗，咳嗽时胸憋、呕恶，不喜饮。体瘦，面白。舌质淡红，舌苔薄白，脉浮弦。

家长补诉，患者自幼易反复咳嗽，每次感冒都表现为咳嗽较甚。

证属表寒里饮，治以解表化饮为法。方用小青龙汤加减。

处方：生麻黄9g，桂枝6g，干姜3g，细辛3g，五味子3g，生白芍6g，姜半夏9g，蝉蜕9g，生甘草3g。1剂，水煎分2次温服，服后捂被休息。

次日来诊，患者诉昨晚服药后汗出咳减，恶寒、发热均好转，现偶咳、有痰。舌质淡红，舌苔薄白，脉细缓。处以二陈汤合干姜、细辛、五味子和胃化痰、温化寒饮善后。

处方：姜半夏9g，陈皮9g，茯苓9g，干姜2g，细辛2g，五味子4g，炙甘草2g。3剂，水煎服。

此后患者每次咳嗽皆来就诊，首诊方多用小青龙汤。

按：临床上常见部分患者反复咳嗽，套用张仲景的话可以称之为“咳家”。此类患者出现外感发热，单用常规解表之法往往无效。如患者不表现为明显热证，多可辨为小青龙汤证，用小青龙汤解表化饮，可收竿影之效。

(三)小青龙汤方解

《伤寒论》中小青龙汤方如下：麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏（洗）半升。上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

最早对小青龙汤方做解者，当推成无己。《伤寒明理论》云：“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解应发散之，则以麻黄为君。桂味辛热，甘草味甘辛，甘辛为阳，佐麻黄表散之，用二者所以为臣。芍药味酸微寒，五味子味酸温，二者所以为佐者，寒饮伤肺，咳逆而喘，则肺气逆。《内经》曰：·肺欲收，急食酸以收之。故用芍药、五味子为佐，以收逆气。干姜味辛热，细辛味辛热，半夏味辛微温，三者所以为使者，心下有水，津液不行，则肾气燥。《内经》曰：‘肾苦燥，急食辛以润之。·是以干姜、细辛、半夏为使，以散寒水逆气，收寒水，散津液，通行汗出而解矣。”此为“以经解论”之典范。

麻黄、桂枝、甘草治疗“伤寒表不解”，芍药、五味子治疗“咳逆而喘”，干姜、细辛、半夏治疗“心下有水气”。方解平实明朗，多为后世医家所遵从。

清代医家尤在泾在《伤寒贯珠集》中指出：“麻黄、桂枝，散外入之寒邪；半夏、细辛、干姜，消内积之寒饮；芍药、五味，监麻、桂之性，且使表里之药，相就而不相格耳。”

在成无己方解的基础上，尤在泾对芍药、五味子作用的论述有所延伸。

《重订通俗伤寒论》中何秀山指出：“风寒外搏，痰饮内伏，发为痰嗽气喘者，必须从小青龙加减施治。盖君以麻、桂辛温泄卫，即佐以芍、草酸甘护营。妙在干姜与五味拌捣为臣，一温肺阳而化饮，一收肺气以定喘。又以半夏之辛滑降痰，细辛之辛润行水，则痰饮悉化为水气，自然津津汗出而解。若不开表而徒行水，何以解风寒之搏束；若一味开表，而不用辛以行水，又何以去其水气？此方开中有阖，升中有降，真如神龙之变化不测。设非风寒而为风温，麻、桂亦不可擅用，学者宜细心辨证，对证酌用也。”

应该说，痰饮与“寒饮”“水饮”尚有区别。方解中把半夏的作用解为“辛滑降痰”，似无不可。但小青龙汤实为治寒饮之方，如痰证较显，也许不是小青龙汤证。即使是小青龙汤证，单用一味半夏治痰是不够的，笔者常加用炒紫苏子、炒莱菔子。

也有从小青龙汤组方的来源进行方解者，如《医宗金鉴》：“太阳停饮有二，一中风有汗为表虚，五苓散证也；一伤寒无汗为表实，小青龙汤证也。表实无汗，故合麻桂二方以解外。去大枣者，以其性滞也。去杏仁者，以其无喘也，有喘者仍加之。去生姜者，以有干姜也，若呕者，仍用之。佐干姜、细辛，极温极散，使寒与水俱得从汗而解。佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮。佐五味以收肺气，以敛耗伤之气。”

临证体会，小青龙汤加杏仁，即内含麻黄汤，较不加杏仁者发汗力为强，笔者治喘，通常不加。如加用杏仁，多去麻黄。

呕者去干姜用生姜，似无不可，但需注意方中温散力量的变化。事实上，用干姜也有很好的止呕作用。

上述方解基于小青龙汤治疗表寒里饮证。