咽痛证（二）

太阳病咽喉疼痛，属于风寒表虚，挟有痰涎者，用半夏散及汤；风寒外束，痰火郁结者，用苦酒汤；属于温病，伴有轻微口渴，舌微红，发热，不恶寒者，用甘草汤或桔梗汤。

少阴咽喉疼痛，古人称作“两感伤寒”，咽痛、声音不出者，可用麻黄附子细辛汤。

案例1：苦酒汤治疗咽喉疼痛、声音不出

冯某，男，46岁，1984年3月15日就诊。患者从北京赶到长沙来开会，途中感受风寒，咽喉疼痛剧烈，不能发声，痰涎壅盛。服苦酒汤一剂，第二天即疼痛减轻，可以开声说话。

按语：本案患者就是著名《伤寒论》学者冯世纶先生，当时他是来长沙参加“马王堆医书研究会”第二次学术会议。我负责接待时，他手指咽喉，表示疼痛，不能说话，请我为他准备几片生半夏，一个生鸡蛋，一杯米醋。然后，他以电热杯将半夏放在醋中煮几分钟，将药汁倒入蛋清中搅拌至半熟，每次一小口，徐徐咽下。第二天见到他时，已神情爽朗，面带微笑，声音如常，详细向我讲述了自己受寒得病的经过，以及煎药、服药的方法，此事令我印象十分深刻。

我学会了这一招，曾经用于治疗一位患者，取得显著疗效。这位患者是某市主要领导，即将离任升职，在准备做最后一次报告的前一周，因为受寒，突然声嘶，喉头高度水肿，经西医用大量激素几天后，不但无效，反致完全不能发声，在离做报告只有一天时请我会诊。我用苦酒汤加减，嘱其连夜频服，仅仅一剂，即能够发声，做完了长达几个小时的报告。

案例2：桔梗汤合麻杏甘石汤治疗急性咽喉炎

王某，男，19岁，2011年6月5日就诊。患者三天前感冒发烧未退，至今体温38℃，汗出不多，咽喉疼痛，咳嗽痰黄，口苦，口微渴，舌红，苔薄黄，脉细滑数。

处方：桔梗10克 甘草10克麻黄10克 杏仁10克  石膏30克 黄芩10克 浙贝10克  三剂

二诊：服上方后，发热已退，咳嗽有所减轻，仍然咽喉疼痛，有黄痰。

处方：桔梗15克 甘草10克枳壳10克 土牛膝30克     板蓝根30克  玄参15克 桑皮10克 浙贝10克 黄芩10克  栝楼皮10克  七剂

二诊：服药后，症状消失。

按语：咽喉疼痛是外感病初起时最常见的症状之一。如果属于风热感冒，可用桔梗甘草汤合麻杏甘石汤透解，我在外感已经消除，而咽喉疼痛不止时，往往以桔梗甘草汤为治疗主方，加板蓝根、玄参、土牛膝清火、解毒、止痛，加与桔梗一降一升，调节气机。兼咳嗽、吐黄痰，则加桑皮、浙贝、黄芩、瓜蒌皮等清热、化痰、止咳，效果甚好。

桔梗甘草汤、甘草汤、苦酒汤、半夏散及汤，全部见于《伤寒论》少阴篇。《伤寒论》原文311条云：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，桔梗汤。原文312条云：“咽中伤、生疮、不能语言，声音不出者，用苦酒汤。”原文313条云：“少阴病，咽中痛者，半夏散及汤主之。”汤本求真的《皇汉医学》把桔梗甘草汤、甘草汤、苦酒汤放在少阳篇，而对于把“半夏散及汤“放在少阴篇还是放在太阳篇，则举棋不定。

我认为，这4首经方都应该属于太阳篇的方剂。外感初起，咽喉疼痛是经常见到的症状，属于太阳病热证、实证；风寒挟痰者，用半夏散及汤(半夏、桂枝、甘草)；风热初起，轻者用甘草汤，重者用桔梗甘草汤；郁久而导致疼痛、生疮、不能发声者，用苦酒汤。属于少阴病寒证、实证，可以用麻黄附子细辛汤。虽然，在《伤寒论》原文中没有提到麻黄附子细辛汤可以治疗咽喉疼痛，但古今医家早有许多医案加以验证，古人称之为“两感伤寒”。

然而，我在多次研读《伤寒论》太阳病篇时，始终感到难以理解的是：张仲景对于外感病包括感冒、流感初起的症状，全部都有描述，如头痛、发热、恶寒、身痛、咳嗽、气喘，为什么从来没有提到最常见的“咽喉疼痛”？太阳病中风用桂枝汤，伤寒用麻黄汤，为什么温病没有处方？辨证论治的创造者，不可能留下这样两个明显的漏洞。从清代以来，后世许多经方家指出，《伤寒论》并非没有治疗温病初起的处方，麻杏石甘汤、栀子豉汤、葛根芩连汤、黄芩汤，都可以用之治疗温病初起。当我把伤寒六经辨证重新定位，将太阳病定位为“表证、热证”，少阴病定位为“表证、寒证”时，发现《伤寒论》治疗外感初起、咽喉疼痛的处方，原来隐藏在少阴篇中。特别是半夏散及汤与桔梗汤，分别是治疗外感风寒挟痰和外感风热的两首主方，应该让其回归到太阳病篇。半夏散及汤证的咽喉疼痛，察知咽喉，应当不红，但痰涎较多；桔梗甘草汤证的咽喉疼痛，察知当偏红偏肿，这是两者的区别。桔梗甘草汤可宣肺利咽，排脓解毒，适合于温病初起的咽喉红肿疼痛，例如著名的银翘散与桑菊饮，都是以桔梗、甘草为基础组方的，故本方也应该看做是《伤寒论》中有关温病治疗的方剂之一。我在临床上，将此方合麻杏甘石汤、葛根芩连汤、栀子豉汤等治疗风热感冒、咽喉疼痛，证实是有效的。