麻黄汤（二）

为什么这个方子叫麻黄汤，不叫杏仁汤，也不叫桂枝汤？用麻黄去命名方剂，肯定是有他的道理，对吧？麻黄在这里干什么呀？它既可以发汗解表，还可以宣肺平喘。麻黄既有发汗的作用，又有平喘的作用，和治法正好扣在一起，所以根据本证的病机与治法，整个一个麻黄就可以完成。桂枝呢？没有平喘作用。杏仁呢？发汗不足。甘草更不用提了对吧？你看后面这些药物都完不成这个重任，只有麻黄，所以这个方子叫麻黄汤。

那麻黄在这里，一个是发汗，一个是平喘，后面找两助手，让桂枝帮助麻黄发汗。那发汗找助手，平喘这边也得找助手，明显是杏仁吧。甘草呢？调和作用。你说麻黄汤内你把谁拿走(去掉)吧？假如说一个感受风寒的，有风寒外感这些的，麻黄汤一味药物都不可以去，你去了就不平衡了是不是？所以这就是经方组方的严谨性，药仅四味，但是你看看面面俱到，特别的严谨，让你一味药也去不掉、而要加进去一味也很难，除非你有别的情况了(例如有兼夹证的时候)。所以这就是我们要学的古人组方的这种经验，这种理念，这种思路。这就是麻黄汤的组成示意。

另外，我们再看药量比例，麻黄是三两，桂枝二两，甘草一两，大家注意这个比例。当麻黄汤用于发汗解表的时候，麻黄的用量是大于桂枝和甘草的，是3：2：1的比例。如果你不这样做，比如说这个病人是严重的风寒感冒，太阳伤寒证，你把甘草的量开很大，麻黄的量很少，这汗还能发出来吗？发不出来了，对吧？你这秘书的工作超过总经理了，工作就完成不好。别说甘草超过麻黄的量，就是两个药量对等都不可以，是不是？所以这个比例咱们得注意。还有杏仁70枚，杏仁我们前面已经说了，100个杏仁相当于40g，七十个就大约28g，当然我们现在使用的是杏仁的常用量，10g左右。根据麻黄汤的用药比例，我们现在开麻黄汤，麻黄可以用10g，桂枝可以用6g，甘草可以用3g，杏仁可以用10g，就这样子，这是它的一个组成比例。

另外我们看它的煎服方法，“上四味，以水九升，先煮麻黄减两升”，这四味药物加九升水，桂枝汤五味药物加七升水，这里加的反而多两升，是因为麻黄要先煮，因先煮而减少两升水。《伤寒论》里所有带麻黄的方子，麻黄都要求先煮，主要是因为：麻黄这个药物温燥，服后容易使人烦躁；再一个是它的发散作用比较强，过量易出大汗。所以如果是不去除一下它的副作用的话，可能这个病人喝完以后睡不着觉或出汗太多。当然每个人对麻黄的敏感度不同，因人而异；还有我们国家南方、北方不一样，麻黄用量也要因地制宜。在东北地区，你要用麻黄解表发汗的话，可能都用到10g以上，经常用15g，甚至更多；而在南方，有可能麻黄就不用了，即使用，量较少。即使在同一个地区，每个人对麻黄的敏感度也不一样。我治过一个(病人)，用的不是麻黄汤，是治荨麻疹的，用麻黄连翘赤小豆汤，(阳明病篇的方子)麻黄我给他开了3g，这个病人就一夜未眠。这就说明他对麻黄特别的敏感，所以如果遇到这种情况，可用其他药进行替换。现在临床上用麻黄都不先煮了，又加上有好多病人使用煎药机煮药，顺便说一下，这煎药机尽量告诉病人不要使，还要自己煮药，中药有先煎、后下的，(煎药机)它不能完成。所以煮出来的药汤又少又淡，倒是透明度比较好了，当然疗效它就相应要差许多。总之，麻黄先煮就是要避免它的发散之性太过，避免它的温燥之性太强。

先煮麻黄，水由九升煮到七升后，再加其他药，所以叫“减两升”。最后取多少？“煮取两升半，去滓，温服八合”，就是在煮到两升半的时候，去掉药渣，然后仍然是做三次服，一次服八合。这里的“合”，在表示单位时，读ge，不读he，汉代一升等于十合，所以一合相当于20ml。大家还要注意一个数：桂枝汤是煮取多少？三升，温服一升；而麻黄汤我们看是多少？(一次服)八合。是0.8升。为什么不让喝一升？发汗作用太强，所以药量一次服用比桂枝汤少，这是为了避免发汗太过。

后面我们看，“覆取”，仍然要求覆取，但是用时也是要求“微似汗”。后面讲了“不须啜粥”，麻黄汤发汗作用强，又加上它有桂枝帮助，杏仁也有往外散的作用，所以它的发汗作用比较强，不需要再喝粥了，如果喝粥那就太过了。“余如桂枝法将息”，就是其他(注意事项)还与桂枝汤后面的要求一样，包括忌口这些(内容)。这就是麻黄汤证。

那学完这个方证，我们要和桂枝汤证进行鉴别，实际上我们在学太阳病提纲证的时候已经区别了。麻黄汤证、桂枝汤证鉴别的要点就是出汗之有无，桂枝汤证的核心就是汗出，然后是恶风、脉浮缓，而麻黄汤证的核心就是不出汗、恶寒、脉浮紧，这是它们的主要的区别点。另外疼痛的程度上，好多桂枝汤证它没有疼痛，因为它的邪气是开放性的，风性开泄，经脉郁滞得比较轻；而麻黄汤证主要是感受寒邪为主，经脉郁滞比较重，所以说疼痛表现得比较明显。

说到疼痛，我们看麻黄汤证也有身痛，麻黄汤证的疼痛不仅仅是条文上讲的骨节疼痛，也包括肌肉的疼痛，就是全身肌肉痛或者是某一个局部，下肢肌肉疼痛，或者是上肢的肌肉疼痛，寒邪引起来的，我们也可以用这个方子来进行治疗。所以，鉴别就来了，刚才我们也学到一个治疗身痛的方子，桂枝新加汤证，二者都有身体疼痛，怎么区别呢？我们说桂枝新加汤证是营阴不足，所以它有出汗，越出汗疼痛越重；而麻黄汤证这个身痛是寒邪凝滞经络了，如果能让他出汗，这个疼痛就会轻。所以那个是一个虚，这是一个实，这个疼痛会伴有一系列的太阳伤寒证的表现，像发热、恶寒、无汗，其实我们一问病人就知道，他这两天感冒了浑身疼痛。

第三个需要鉴別什么呢？因为这个主症里面出现喘了，那在桂枝汤证系列里面我们也学过一个主症是喘的方子，叫桂枝加厚杏子汤。同样是喘，当然那个是在营卫不和的基础上出现的，它有出汗，汗出而喘。而这个喘是无汗而喘。所以实际上鉴别这个喘，就是麻黄汤证和厚朴杏子汤证的区别点仍然是麻黄汤和桂枝汤证的区别。就是一个出汗，一个是无汗，所以我们把桂枝加厚朴子汤证这个喘，汗出而喘叫做“表虚作喘”，而麻黄汤证的喘叫“表实作喘”，一字之差。我们下去再体会一下，这就是我们中医辨证的一个特色呀。

关于麻黄汤的运用，有人说了，麻黄汤只能治太阳伤寒证。但是现在这个太阳伤寒证，从我们中医的门诊上看，有时候好长时间还见不到一个，为什么呢？我前面给大家说过，有许多人治感冒分四部曲(家里找药、药店拿药、西药吊瓶、中药治疗)，等到我们中医治的时候早都已经不是太阳伤寒证了。变成了其他，像舌苔很厚，它变成了湿热、湿温，对吧？应该换成祛湿的一些治法了。如果说这个感冒初得的这个患者，就是一感冒就到中医门诊来看的话，百分之九十多都是风寒证。

再者，现在的外感证也确实有一部分是风热引起的，属于《伤寒论》的太阳温病证，那当然不能用麻黄汤、桂枝汤了。现在由于地球的变暖，感受热邪的机会比过去多了。另外，再看现在一些人的饮食和生活习惯，吃一些辛辣的，过食辛辣、肥甘厚腻，人哪能需要这么多能量呢？能量用不完，它就会生热，生积滞，就是在体内会形成垃圾，能量过剩了嘛，所以造成人的体质越来越热，即使感受点风寒很快化热了。另外，有些人生活习惯像熬夜，容易上火呀，这也是造成我们可能还来不及使用麻、桂的时候，它的病机已经变了。还有一个原因，就是有好多人认为外感病没有寒，所以即使他碰到风寒感冒，也是大量使用寒凉的药物，什么银花呀，连翘呀，甚至用大青叶，板蓝根这些药物，认为这些药物能够杀毒，能够抗病毒，其实我们中医看病，不是说看病人是细菌感染还是病毒感染，而是看病人的证，感冒有风寒有风热，我们要辨这个呀。病毒性感冒风寒的也很多呀、不是说这个病毒一感染就是热。如果是风寒用凉药，就把皮表凝滞了，寒邪本身就容易凝，再用凉药，好了，使这个风寒郁闭于表久久不除，就会导致什么呢？你看有好多人感冒了，症状尽管减轻了，但是遗留下来久咳不止，或者是低烧不退，或者是咽喉不利等等。那造成这些问题了，就是我们大夫自身的一些原因。

再者，麻黄汤也不只是治太阳伤寒的，是治感冒的，是解表的，实际上许多内伤杂病中我们都可以用麻黄汤去治疗。但我们要掌握住它什么特点呢？一个是它的基本病机有营卫凝闭，这个营卫凝闭不一定就是感冒以后才能导致，内伤因素也可以导致营卫凝闭，那我们也可以用麻黄汤。还有一种就是什么？它的基本病机是肺气郁闭，当然肺气郁闭可以由外感风寒引起来，也可以由内伤的因素导致，也可以使用麻黄汤呀，所以这是我必须强调的一点。