五苓散证（二）

五苓散这个方子有五味药物，我们以拆方分析，通过拆方，可以看出来古人组方的思路。我们可以把这五味药物分成三组，大家看茯苓、猪苓、泽泻这是一组，这组药物就是渗湿利水的药物啊，是利水于下。那么一共五味药物，放了三味利水的药，说明五苓散的主要作用还是渗利水湿的。为什么要这样呢？因为水气已经蓄积了，所以要尽快把这种邪水祛除呀，因为这种蓄积的水我们人体已经利用不了了，不把它排除了，膀胱的气化很难恢复，所以首先是排除废水、邪水。

白术是干什么呢？我们对这个药都不陌生，它一方面有燥湿的作用，但是更重要的一方面它有健脾的作用。那这里为什么要用健脾的药呢？这就是古人组方五苓散一个很深的内涵。白术在这里不仅仅是帮助猪苓、茯苓、泽泻祛湿，而更重要的是健脾，健脾就是补土，如同在人体中间拦一道堤坝，以防止下焦的水气上冲。因为下焦的水气形成以后，当蓄积到一定的程度，就极易上冲，造成许多病证，甚至会发生严重的奔豚病，后面的内容我们会讲到这些。所以为了防止下焦水气上冲，就用白术(土炒白术更好)健运中焦，健脾，脾是土啊，水来土掩，就像在中焦拦一道堤坝防一样。

还有一味桂枝，桂枝是干什么的？解表，当然需要它解表，因为这里还有太阳经的邪气。即使没有邪气，如果说蓄水证没有太阳表证，没有经证了，只有腑证，桂枝也不可去掉，因为桂枝不只是解表，桂枝的作用很多。我们学的桂枝跟这个字“温”密切相关，它是个温的药物，它不光温表，还温里，桂枝可以助阳解表，还可以温阳化气，温通经络，温胸阳，温中阳等等，它有五大功能，都是“温”的功能。所以，桂枝实际上在这里主要是化气行水，而且它又走表，会使水从表而去。如果桂枝这种走表的药物和茯苓、猪苓、泽泻这三个药物配合起来，这就是《内经》所讲的“开鬼门，洁净府”的治水方法。猪苓、茯苓、泽泻是“洁净府”，

桂枝是“开鬼门”。治疗水饮也好，水肿也好，水湿内停的病，总要给邪气找出路。咱们中医治疗凡是有邪气内留的病，一定要给邪气找出路，让它走掉，而不是要镇压它，把它消灭掉。

当然去水的渠道主要是利小便，此外还有一个渠道，就是通过出汗。大家看这个方子后面的服用方法(方中的量出现了“铢”，我们前面已经讲过了，一两等于二十四铢)，“上五味，捣为散，以白饮和服方”“白饮”传统的说法是白米汤，大米熬的清汤。实际上，在张仲景家乡，“白饮”是指煮过面条的汤，河南人又称“白汤”。河南人爱吃捞面条，面条煮好后用笊篱捞出，拌一些汤，如西红柿鸡蛋卤汤等吃，剩下的清汤就是白饮。吃完面后往往再喝一些锅里的白汤(白饮)，这样就会觉得胃很舒服，所以，白饮有养胃的作用。五苓散用“白饮和服”，就是用这种白汤将药末调成糊状送服。汉代服用散剂，大多都是使用这种方法，《伤寒论》中8个散剂，就有五苓散、三物白散、四逆散、半夏散、牡蛎泽泻散这5个使用白饮和服。

散剂用白饮和服，一次服多少呢？“方寸ヒ”，方寸ヒ是古代量取药末的器具，其状如刀ヒ。一方寸ヒ大小为古代一寸正方，东汉的一寸相当于现在的2.3cm长，其容量相当于十粒梧桐子大。《千金要方》卷一记载：“方寸匕者，作ヒ正方一寸抄散，取不落为度。”液体容量上讲，一方寸匕约等于2.74ml，若盛金石药末约为2g，盛草木药末为1g左右。但我们现在使用散剂或药末，每次服用3-6g，与古代用量基本相同，因为古代散剂是一日三次。不过五苓散现在没有成方，一般我们把五苓散改成五苓汤来使用，所以临床咱们现在用的还是五苓汤为多。

再往下看，“多饮暖水，汗出愈”。“暖水”，就是开水，服完药再喝点白开水，以令出汗，实际是帮助桂枝发汗，因为桂枝发散的作用比较弱一点。多饮暖水以助桂枝发散，令腑水从经而散，这就是“开鬼门”的一种方法。所以实际上这里要求“多饮暖水”，与桂枝汤后面那个要求喝热粥是一个道理，目的在于助药力，使腑水从经而散。但是大家要注意啊，本身这是个蓄水证，第71条讲，“大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之”，这里也是啊，不要让病人大量地喝水，否则的话怎么样？会增加膀胱气化的负担，从而有可能加重蓄水。所以什么事都是一个辩证的过程，我们理解这个意思就行了。“如法将息”就是其余的注意事项仍像桂枝汤后面讲的那样，包括忌口这些，这就是五苓散证。

对蓄水证总结如下：

病机：水蓄膀胱，气化不利，兼表不解

病症：主症：小便不利+消渴，烦渴，渴欲饮水，但喜热饮，甚则水入则吐。舌苔白滑

次症：发热、恶寒、脉浮

治法：化气行水，兼以解表。(外疏内利，表里双解)

方药：五苓散

茯苓猪泽泻——利水于下

白术——防水于上

桂枝——化水于外

五苓散，我们现在一般都是用于水气内停的病，临床上使用五苓散要抓住两个症状：第一，小便不利；第二，口渴。值得注意的是，五苓散证口渴的表现，有时还比较重。我给大家举一个病例，是我的一本书《伤寒名医验案精选》中收录的，我觉得这样的病例临床不是很容易能碰到，就把它收录进来了。这是一个蓄水病人，是福建的伤寒大家俞长荣教授治疗的，他有一本书啊，叫《伤寒论汇要分析》，我们可以读一读，这个医案就出自他的这本书里。

一程姓病人，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉象洪大。大家如果听到这些症状后感觉像什么？像白虎汤证对吧？所以俞教授开始给这个人大剂的人参白虎汤服用，连服3剂，不但症状不减，口渴反而增剧。病人说越喝白虎加人参汤，口渴越严重。俞教授为中医世家，素有家训，就是伤寒方不过三，如果3剂不效，就另请高明。所以他就想让这个病人找别的大夫看看，但病家却苦苦挽留，不走，说那我找谁啊？你治得最好，我就得找你，诚恳之情又使俞教授难以推却。正在这个时候，恰巧病者的邻居程某来访，说了几句话，对俞教授很有启发。这个邻居说，他不懂医理，但听说前辈某某某，治一病人，也是口渴，喜欢喝水，后来用什么治好了呢？用肉桂、附子这一类的药治好了。俞大夫闻听此言，恍然大悟，哎呀！他说我用白虎加人参汤一直从热伤津去考虑了，还有一些口渴是用温热药才能治好的。所以，他就问这个病人：“喜热饮否？”就是喜欢喝凉的还是喜欢喝热的啊？病人答“喜热饮，虽炙手不可近，亦一饮而尽。”就是说刚倒出的热水，很烫手，病人就会一饮而尽。这种情况，咱们如果临床上碰到的话，往往不是热，是寒。白虎加人参汤所治大渴，是渴喜冷饮，有些人甚至喜欢喝冰水，那是有内热的情况，但这个病人确实喜欢喝烫手的热水。再细察其舌，质红无苔而滑。虽然舌质红，但是舌苔是白滑的。所以俞教授就思考了，脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白虎汤所宜，此乃无根之火上浮，口渴喜热饮，舌红而滑，虚火扰及神明，这是膀胱蓄水证的一种表现，只不过病人可能兼有了一些虚火。遂用五散改汤剂，桂枝改用肉桂。肉桂与桂枝不同，桂枝是桂树的嫩枝，而肉桂是它的皮，在这里用它引火归元，以治虚火上浮。仅仅服两剂，就热退口和，小便清利。后又调理半月复元。

从这个病案中我们看到蓄水证的口渴，有时会表现为类似于白虎加人参汤证那个大渴，所以大家今后在临床上一定要注意。

我这有一个医案，是2007年治疗的一个病人，是一个女患者，40多岁。她是什么症状呢？多饮、多尿，小便多，开始怀疑是糖尿病(一有这些症状，大夫、患者可能首先想到的就是糖尿病)。急忙上医院去查个血糖，正常。有时候小便次数多达到什么程度呢？每个小时两到三次，平均20分钟一次，这很讨厌啊，已经三个多月了。就诊的时候这个病人从提包里拿出两个水杯子，她说得一直不断地喝水，我在病历本上给她写：自带水杯两个，时时呷饮。实际上她的小便多是由喝水多引起来的，有一个医院给她诊断为“尿崩症”。尿崩症这个病大家知道吗？就是小便次数多，找不到原因，血糖也不高。但是这个病人舌苔水滑，看看她治疗的经过，滋阴止渴的用了很多。小便次数多，每一次排出量并不是很多，这也是小便不利的一种表现，又加上她有多饮的症状，舌苔加上水滑，符合五苓散的表现。我给她开五苓散，加上一些补肾的药物如菟丝子、炒杜仲、桑螵蛸等。喝了7剂，多饮、多尿症状大减，后来去桑螵蛸，加川断，以免收涩得太厉害给邪气找出路吧。第一次用桑螵蛸是因为她的小便次数太多了，所以用一下这个补肾收涩的药物，但是还主要是以利水为主，这就是补泻结合的一种方法。第二次基本上症状就消失了，又让她喝了1周，一共服用3周病愈。这也是一个典型的五苓散证，如果使用滋阴的药物，可能适得其反，越滋阴水蓄得就越厉害，所以口渴不一定都要滋阴治疗，我们一定要灵活辨证。

《伤寒论》里讲蓄水证是太阳经的邪气到达膀胱了，那我们换位思考，咱们举一反三一下，如果膀胱的气化功能失常，也就是太阳腑病了，会不会影响到太阳经的功能失常？学伤寒也好，学中医也好，凡是讲一个道理，完了以后你再从后面给它反推过来。那邪气由经到腑造成蓄水证了，由腑到经会引起什么病啊？我给大家同样举一个例子，这是我的一个病案，这个医案我觉得是相当成功的一个医案，多汗症。一个老太太出汗，汗出异常，咱们考虑最多的是什么？有没有营卫不和，有没有表气不固，有没有内热，我们经常使用什么方？桂枝汤，桂枝加附子汤，玉屏风散，有时候盗汗的，你还可以用当归六黄汤，真不行了，后面就是什么牡蛎散就开始收(涩)了。这些治汗的方子大部分都给她使用过，用完了，都不行。这个病人我很感激她，为什么呢？病人给我说：“大夫，你千万别着急啊，我这个病啊，找过好多人了，我知道，病很不好治嘛，我就耗到你这了，一次不行，两次，两次不行，三次，我照一年、两年吃行吗？你千万别急，你一急就麻烦了，就乱谱了。”她越说这话我压力越大呀，是吧，已经在这治了五六周了，不行。但你说她有没有点效，也有点效，开上玉屏风散，她出汗会有所减轻，但还是解决不了根本问题，所以，压力很大呀。有一次她来门诊，她给我说，她除了这个出汗异常以外，还经常有泌尿感染。因为这个泌尿感染是女性的一个常见病，尤其是老年的女性，经常会见到这种病。我问她泌尿感染有什么症状呢？她说:“小便次数多，但是蹲到那里又解不出来，起来又想再去解。”这是小便不利的症状啊。我说：“你爱喝水吗？口渴不口渴？”她说：“哎，我口渴，但是我喝不下去啊。”她说：“我不想喝水，而且我喝也想喝一点热的，其实我不想喝，我就是沾嘴，湿湿嘴皮，我就把这水吐了”，水入则吐啊。莫非这汗出异常跟这个有关吗？真正的膀胱气化失常会不会导致出汗异常呢？我就仔细问她出汗的情况，我说：“你哪里出汗最多？”她回答：“三个地方，额头出得比较多，后脖颈子比较多，背部比较多。”你看，这是膀胱经走的路线啊，那有可能这个出汗异常是什么呢？是膀胱腑气化失常导致的太阳经的功能失常了，所以在它的经脉循行的部位有出汗。我告诉她，你今天说的泌尿感染提醒我了，我给改个方子，用五苓散，但是毕竟出汗时间长啊，表气有虚的这种现象啊，所以我就用五苓散合上玉屏风散。玉屏风散里也有白术，实际上等于五苓散加上黄芪和防风。再7剂以后，这个病人回来，一看那个表情就知道，肯定不错，脸笑得跟门画一样。她说：“这7剂服完，出汗大为减少了，我本来想接着再拿7剂，但是想回来告诉你个信，所以说，你们中医治病啊，千万不能着急。”好嘛，把我教育了一顿。

所以中医理论就是这样子，怎么去考虑它，去思考它，去琢磨它，是平时学习的关键问题。比如《黄帝内经》讲了，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。“气化则能出”，怎么去理解？是单单指排小便吗？也就是说膀胱所藏的只是尿吗？我们说不是，中医把它理解得比较深啊，它藏的是“津液”。那气化则能出，也不是单出小便，还包括排汗。换句话说，膀胱的功能除了跟小便有关以外，跟汗出也有关，大家一定要记住这个。所以《黄帝内经》在另外一篇里就讲了，“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。那就是说膀胱的功能跟表证密切相关，所以以后我再看到汗出异常用常规的这种方法治不好的时候，就去仔细看看病人的舌苔，还有病人到底有没有这种膀胱气化失常的一些病变，这样或许给我们治疗出汗会多开一条思路啊。其实五苓散治出汗《伤寒论》中就有，第73条就说“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”只要我们读书细一点，又善于思考，治病的思路就会大开。

那么，水蓄膀胱证有口渴，现在临床上有许多口渴的病，除了糖尿病，常见的还有像干燥综合征。现在干燥症很多，西医也没招，中医当然对这个病也相当难治。当然有一些干燥症，它是由于什么呢？确实由于阴虚的话，我们就用滋阴的药物，但是有一些用滋阴的药物不但解决不了口渴，反而加重，那我们就得考虑它会不会有其他一些原因。有一些可能是湿邪比较重，你看有的病人干燥症，但是伸出来舌头，舌苔特别厚，那你就疑惑了，用滋阴的药物，舌苔这么厚怎么办？所以有好多干燥症它是什么呢？它是水湿阻挡住津液了，实际上是体内的气化不均匀造成的，那这时候我们用五苓散啊，平胃散啊等等这些祛湿的药物，就会大有作为。所以五苓散有好多情况下也可以用于干燥症的治疗，这就是中医临床辨证用药的灵活性，很有意思的。就像前面我说的用五苓散治汗出异常的案例，其实《伤寒论》早就这样用了，并不是我的发明。

有一个老太太就是干燥综合征，2年了，不但口干，而且鼻子、眼睛也干，但是主要还是嘴干，她说她这舌头干的吃任何饭都没有味道，像嚼那个木头渣子似的，舌头是红的。所以一开始我给她用滋阴生津止渴的药，服两三周，这个干燥症状一点缓解都没有。尽管干燥综合征很难治，病因很复杂，但也不能听之任之，一直再这样下去呀，从我的临床体会来讲，如果说是连服两周药，病人的症状还没有减轻的话，你就应该考虑改弦更辙了，可能原来辨证有误。所以后来我就对这个病人仔细地观察，我发现她的舌头虽红，但是舌面上有津，很滑。口虽然渴，但是她不喜欢喝水。她说：尽管口干，尤其夜里边睡觉时候口更干，但不喜欢喝水，一喝水就想吐。那按照张仲景所说，这叫水逆证。同时她经常还有泌尿感染，小便不利。我想这个病人上边口渴，下边小便不利，这不就是蓄水证吗？加上舌面上有水津，所以就按照第74条讲的蓄水重证，“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”来辨证，又给她改用五苓散，只是加上人参、葛根和天花粉，这三个药物都可以止渴，但同时又不敛邪，尤其是葛根和栝楼根。所以以这个为基本方，加减治疗一个多月，干燥症得到明显缓解。我觉得已经很不错了，因为说实话，这干燥症是非常难治的。

那我们说五苓散是治疗水蓄下焦的蓄水证，其实五苓散不仅可用于水蓄于下，蓄于上的水也可以使用，比如说小儿的脑积水，用五苓散(治疗)也很好，这个我治了有几例，其中还有我的一个亲戚。一般我用五苓散治疗脑积水常合上清震汤，这个清震汤是明代秦景明的《症因脉治》中的，它的药物组成是苍术、荷叶、升麻、葛根和甘草，都是往上升的药，配合五苓散治小儿脑积水效果很好。

五苓散后世有很多加减方，比如五苓散里加人参，叫春泽煎，用于治疗什么呢？用于老年人的膀胱气化无力的小便不畅比较好，所以加了人参了，现在一些老年性前列腺肥大的初期，小便不畅，或者无力排出，或者是解小便细得像线样，滴滴答答，有尿等待，就可以用春泽煎；还有五苓散加上菌陈，我们都知道这个方子，叫菌陈五苓散，这不是后世的方子，是张仲景的，在《金匮要略》中，用于治疗肝胆病、黄疸等非常好。最近发现这个茵陈五苓散有很好的降血脂作用，如果高血脂症，不妨可以用茵陈五苓散加上山楂、丹参、桃仁、红花、地龙等活血的药来治疗，临床疗效肯定，同时茵陈五苓散还有减肥的一个作用，这也正是取决于它渗湿利水的功能；此外，还有像陈修园认为五苓散可以治疗水疝，水疝是疝气的一种，睾丸有水，肿大疼痛，陈氏用五苓散加川楝子、小茴香、乌药治疗。这些我们临床上都可以参考。

总而言之，只要是水液蓄积在某一部位而不能均匀地布散到全身的话，这些病我们都可以考虑用五苓散来进行治疗。