五苓散证（一）

太阳腑有足太阳的腑——膀胱，还有手太阳的腑——小肠，所以太阳腑证就是邪气侵犯到膀胱、小肠这样的脏器所导致的病变，我们叫做太阳病腑证。

(一)蓄水证(五苓散证)

太阳病腑证有两个：第一叫蓄水证，什么是太阳病蓄水证呢？下一个定义就是表邪不解，循经入里，致膀胱功能气化失常。本证以小便不利和少腹满为主要的临床表现，前面讲的太阳表证是指太阳的经脉里有邪气，那我们说每一个经都会连到它相应的脏器，阳经连于腑，阴经连于脏。足太阳经主表，所以表证不解，邪气有可能沿着太阳经，到哪里去呢？到达它的腑，膀胱，就是邪气沿着经，到达它所相应的腑。比如说如果足太阳经有邪气，邪气就可以沿着经到膀胱。膀胱我们知道，膀胱的功能是藏津液，气化则能出。所以大家想想看，邪气到膀胱以后，就会怎么呢？干扰膀胱的气化功能，首先就会出现小便的异常。在《伤寒论》的条文里，举出来是小便不利和少腹满这些症状，这就叫做蓄水，也可以把它叫做水蓄膀胱，当然严重的也会引起水肿。所以我们说《伤寒论》讲的这个蓄水和外感是密切相关的，有一些人一感冒就会小便不通畅，甚至几天后一点也尿不出来了，全身水肿就是这个道理呀。随着水逐渐蓄积过多，小便就会越来越不利，那么往往出现小腹部的胀满疼痛。这都是由于机体的水液蓄积在膀胱所造成的，所以蓄水证首先它会有小便的不通畅，很不痛快，然后腹部胀痛，同时由于水都蓄积在下焦，而上焦得不到水液的滋润，所以蓄水证有口渴的一个表现，就是上面有口渴，下面有小便不利，这是蓄水证的一个特点。

蓄水证在《伤寒论》里有这样几条，都是我们掌握的重点。我们先看第71条：太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。(71)

蓄水证怎么形成的呢？张仲景是举例说明的，第71条这段原文分两个自然段理解，第一个自然段从开始到“令胃气和则愈”，我们看这一段讲的是什么呢？“太阳病，发汗后”，指的是原发病和治疗方法。如果按照这个来讲，其治疗方法没有错误，太阳病经证用发汗的方法是正确的，但是我们说在桂枝汤后面张仲景交代我们了，发汗要“微似有汗，不可令如水流”。大家看这个，发汗以后出现了大汗出，这种发汗的方法就不是正确的发汗方法了，那由此会导致好多种变证，严重的会损伤心阴心阳导致心慌。我原来有一个朋友，他每一次感冒发烧都找我治疗，一吃发汗药这个烧就退了。有一次我出国讲学不在家，他又感冒发烧了，找一个大夫开药，其中用了60g柴胡，这朋友吃完以后呀，大汗出，心烦不宁呀，他告诉我，心特别慌乱，而且口中干燥，所以这就是发汗不当所出现的一种情况。这在《伤寒论》里边讲得很多了，我们后边还要讲更多的太阳病因误治所出现的变证，其实《伤寒论》它所讲的主要内容就是变证，也就是张仲景所说的“坏病”。原来是太阳病、是个感冒，结果由于治疗不当，治坏了，变成其他的一些疾病了，心血管病，泌尿系统病，呼吸系统病等等，都可以出现。所以实际上《伤寒论》它是用很大的篇幅讲这些的，那我们说《伤寒论》的方子不仅仅是治外感病，更多的是治内伤杂病啊。

那这里因发汗不当出现了什么呢？首先是“胃中干＂，胃中干燥，出汗多了嘛，导致津液暂时的亏损。还有，“烦躁不得眠”，病人有烦躁，有睡觉不好，这是由发汗多津液受损所导致的。那“胃中干”，病人必然想要喝水，所以说“欲得饮水者”，欲，就是想要喝水。这时候怎么办呢？实际上我们看它是一个什么样的发病过程呢？这种方式就是太阳病表证发汗太过造成的，这里说胃中干燥，所以会有轻微的口渴现象，这样的情况下怎么处理呢？仲景说要“少少与饮之”，就是让病人少量多次地喝水，但是每一次不要喝太多，不要暴饮，不要大饮，干嘛呢？就是令“胃气和则愈”。也就是说，使用发汗药可能有点过量，因为我们说辛温解表的药物辛温燥烈，会损伤津液，那如果说损伤津液机体可以自身调节过来的话，我们就稍微给他一些水喝就行了。这里有一个大家需要注意的，实际上这里埋了伏笔，就是“少少”的问题，为什么说少量地给他喝水？假如说现在，发完汗以后，病人吃完你的药，告诉你，大夫，我口渴，我出的汗很多，我现在口干，我非常想喝水。这时候你要告诉病人什么呢？不要喝得太多。假如大量地让他喝水，会出现一种什么情况？水液积聚，为什么会水液积聚？我们平常口渴了，你可能一饮而尽一杯水，那也不会造成什么问题。但像这种情况下，为什么要特別强调“少少与饮之”呢？这就是一个病后正气分布的一个问题。在太阳表证阶段，全身的正气都调动起来了，干嘛呢？抗邪，所以说身体里边这个大后方，就相对空虚了，尤其是谁的功能可能相对不足呢？膀胱，为什么呀？因为邪气在它的经里，它的经主表，所以邪气侵袭人体，太阳经首当其冲，它调动正气与邪气斗争，所以膀胱腑的气化功能就相对有不足的状态，如果这时候大量地饮水，就会造成水蓄膀胱，使膀胱的气化功能失常。所以现在有好多误区的问题，比如说人感冒了，尤其是细菌、病毒性的这种感冒，大夫往往让你干什么呢？大量地喝水，是吧？以利排除病毒。但是我们看，《伤寒论》里告诉我们的是什么呢？在这种情况下，反而不宜大量地喝水，否则的话，就可以形成下面的蓄水证了。所以在感冒期间，我们即使要有利于排出邪气或者排出病毒，要少量地进行喝，不要一次喝得太多，否则的话有可能超越了膀胱的气化功能的承载，就会使水液停聚，出现蓄水的病变。

我们再看条文的后半段，后半段所说的就是真正的病了，是因为医生发汗不当，或者可能同时在感冒期间大量地饮水，造成膀胱气化功能的减弱，邪气就会乘虚沿着其经脉到达膀胱腑了，出现什么情况呢？“脉浮，小便不利，微热消渴”，这样一组症候群。这里有四个症状，实际上我们可以把它分组，脉浮和后面这个微热为一组，微热就是微微的有发热，这还是太阳经的症状。有发热，有脉浮，这表明太阳经里仍有邪气的存在，也就是说在蓄水证的时候，太阳经脉仍然有邪气，所以蓄水有可能会兼有表证。

还有两个症状是一组，一个是小便不利，有小便不利，我们很自然地就想到这是膀胱的功能失常了，也就是说，如果在感冒期间，出现小便的异常了，这就说明邪气已经由经到腑了。所以有这个小便不利，起码膀胱的气化功能失常了。膀胱是藏津液的，所以气化不利，小便不利，就会使水液郁积越来越多，随之而来，小便排不出去，少腹就会拘急硬满，就是小肚子疼或胀满不舒。另外一个症状，叫消渴。大家注意这个，在口渴前面用了一个“消”字，表明口渴的程度很重。但讲到消渴，首先要和现在的内科疾病中的“消渴病”区别开。中医内科中有个消渴病，基本上是跟糖尿病来对号的，那是指一个大的病种。而在《伤寒论》里这一条所讲到的这个“消渴”，是指口渴饮水不解的一个症状，喝完水还口渴，这就叫做消渴，并不是我们现在内科病那个大的消渴病，大家一定要注意，它只是一个症状。那问题的关键是：蓄水证，下面有大量的水液蓄积，为什么还会出现了口渴的症状？从整个体内水液的量来讲，蓄水证体内并不缺水，不但不缺水，而且有好多体内正常的津液也转化成水了，邪水多啊，人体利用不了啊。水都聚在了下焦，气化布散不上去，因为膀胱气化的功能失常了，所以导致了上面的口渴。我在前面讲小青龙汤证时提到过什么啊？体内水液分布不均匀的问题，水液分布不均，就是这个地方早，那个地方涝，厄尔尼诺现象，我说五苓散证是体内最典型的厄尔尼诺现象。你看，水分布不均嘛，下面涝，上面旱。所以这种口渴，同样的道理，不能怎么着？用生津止渴的药行吗？(学生答:不行)怎么办？实际上你考虑考虑，为什么是水分布不均匀啊，水蓄于下面，膀胱气化失常啊。所谓气化，就是要把水均匀地布散到全身去，对吧？水均匀地布散，这要靠人体的气化功能。现在膀胱的气化功能失常，影响到了水的均匀布散，就有可能会出现口渴，水聚得越重，口渴的症状就会越重。所以说要解除这种口渴，怎么办呢？要想办法使水分布均匀了，对吧？那我们要恢复膀胱的气化，怎么办呢？就是先把机体用不了的水，也就是邪水，给它排出去，接着再恢复膀胱的气化，这就是蓄水证的一个特点。所以，这一条是五苓散证的主证，当然要求重点掌握了。

下面看第72条，这一条了解一下就行了。

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(72)

这一条也是举的发汗不当所造成的坏病例子，这里脉象出现了数脉。我在前面讲过，太阳伤寒也会出现浮数脉，是吧，出现数脉这说明什么问题呢？说明这个病人有发烧的症状，所以五苓散证也会有这种外感发烧的表证，有发烧，脉象就会出现数。还有一个字，“渴”前面加了一个“烦”，前面用“消渴”，这里用“烦渴”。什么叫”烦渴”啊？很简单，就是心烦口渴，病人口渴的时候有心烦。为什么呀？大家看，蓄水证的病人是最痛苦的，挺倒霉啊，一方面口渴，一方面尿不出去，是不是啊？上面渴得又很厉害，还不能不喝，很渴呀，但下面小便排出不畅，你说心烦不心烦啊？他肯定心烦，所以这一种叫“烦渴”。还有一种解释则认为，这个“烦”是剧烈的意思，它通“剧烈”这个“剧”，这个有人考证，渴就是很严重的口渴，那跟前边的消渴这个“消”应该是一个意思了，同样是喝了水不解渴，喝了还想喝，也叫烦渴。两种解释都可以并存，消渴也好，烦渴也好，都是蓄水所致，仍然用五苓散主之。

学习这一条主要就抓住这个数脉和烦的特点就行了，但是“数”和“烦”的出现，并不是说蓄水证里有热，大家不要这样去理解啊，五苓散证没有热，五苓散是偏温的，尽管出现了心烦，出现了脉数，但并不是里有热了，而是因为水蓄膀胱所导致的。因为蓄水而心烦，因为发热而脉数，是这样一种情况。

下面看第74条:

中風發熱，六七日不解而煩，有表裹證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)

蓄水证一方面口渴，要喝水，但是下面它又怎么样？水气内停，病人要一直喝，下面尿不出来，再往下还能喝下去吗？就喝不下去了，尽管口渴而想喝水，但是一喝，他下面水很多，喝不下去，这病人就怎么样啊？反而吐出去了，吐出去以后还渴，喝了再吐，就这样的一种情况，张仲景谓之“水逆”，这是蓄水证的重证。

      “中风发热，六七日不解而烦”，这是讲的一个表证的过程。“中风发热”就代表有表证，六七天了不解而烦，大家看这里的这个“烦”字，明显是加剧的意思，就是六七天没有得到解除

，病情加剧了，可能原来是一个单纯的太阳表证，后来变得复杂了，变成了有“表里证”。这里所谓的“表里证”，表证是指太阳经证，里证是指太阳腑证。比如说五苓散证，脉浮、发热，这就是表证；小便不利，消渴，这就是里证。所以“有表里证”就说明蓄水证形成了。原来是一个中风发热的太阳经证，后来就形成太阳蓄水证了，表现为渴欲饮水，但又“水入即吐者”，一喝水马上吐出去了，这说明水蓄得比较重，喝完水就吐的这种蓄水证名曰“水逆”。所以“水逆”是蓄水的重证，当然这个也是用五苓散来治疗。

值得注意的是，《伤寒论》在这里讲蓄水证是由太阳表证引起来的，它也只是举例而言、我们在临床上使用五苓散可不要那么死板，你一看是蓄水证，病人有小便不利有口渴，问他：感冒过吗？人家说没感冒过呀，那你说这不符合蓄水证，这不对。这几条蓄水证条文尽管讲的都是由太阳病表证发展过来的，但是也只是举例，也就是在临床上蓄水证也可以由内伤因素引起，病人没有经过感冒，因为其他一些因素干扰了膀胱的气化，也会导致蓄水证呀，那么我们照样使用五苓散治疗。也就是说五苓散的使用标志并不是看有没有表证，而是看有没有蓄水证的特点，这一点我们必须明白。

现在我们总结一下这个蓄水证，大家看它的病机是什么？这里尽管说“有表里证”，但重点在哪里啊？在里，在腑。属于水蓄积到膀胱了，使膀胱的气化失常。所以重点我们要记住什么呢？蓄水证从病机来讲，水蓄膀胱，气化不利，这是它的一个要点。临床上凡是见到水蓄膀胱，气化不利的病症，不管它出现在哪个病证中，不管出现在哪个系统的疾病，只要有这个病机，我们就可以使用五苓散去治疗，这是它的基本病机。兼表不解，是说《伤寒论》里描述五苓散证它还有太阳经邪不解的这样一个现象，比如说有脉浮，有发热，这种发热有可能是很微弱，但是毕竟还是有。不过我们强调蓄水证的重点是水蓄膀胱，而太阳经的邪气有没有并不是五苓散使用的重点，大家一定要记住。也就是说我们使用五苓散，并不是看有没有表证，而是看到底是不是水蓄膀胱。

从症状上讲，主症是使用五苓散的根据。两个主症，一个小便不利，一个是消渴，所以小便不利加消渴，或者是第72条里讲的“烦渴”，第74条讲的“渴欲饮水”，都是一个道理。但是毕竟没有内热，所以这个口渴是什么啊？喜欢喝热的。病人说消渴只是表明他喝水的次数多，而喝的量并不一定多，因为他体内毕竟有水，又有小便不利这种现象，所以就造成喝水次数多而饮水量不多的这样一种情况。

还有一个症状需要给大家补充一下，当水饮内聚的时候，往往有舌苔白滑的表现，舌苔白滑，就是舌面有好多水，这是五苓散证的一个主要舌象。如果你在临床看到这种舌，有小便不利，消渴的话，我们就可以判断出是五苓散证了。

此外，还有其他一些次症，发热、恶寒、脉浮。当然，我们在临床使用五苓散证，如果说这个蓄水证不是由太阳经病发展而来的，往往就没有这种表证，没有表证我们也同样可以使用五苓散。

这就是蓄水证的临床特点。