中华中医药
第20190225期
严重待术的颈、腰椎间盘膨出案
作者/ 杜忠丽
内蒙古赤峰市巴林左旗杜仲利（忠丽）中医门诊
作者为“国医经方精品”班系统学习的老学员
《国医经方》欢迎来稿/国医经方原方、患友图片、诊疗精彩、案析精要的易投中
H老板，男，48岁，南方温州籍来蒙经商多年，2018年11月末，因左上肢麻木伴左下肢麻木、放射性疼痛来诊（经CT检查示：颈椎间盘3/4、腰椎间盘腰5/骶1膨出，颈椎、腰椎骨质增生），来诊前已在三家医院口服中西药物、行针灸理疗治疗疗效均不理想，医院建议病情进一步发展需考虑手术。据当时症状病情较重，本人对治愈患友信心不足，但终因患友的坚持与信任，终于在前后数诊使用国医经方获得佳效。此案的成功正是得益于国医经方思维，得益于“国医经方精品”班的学习，特录成案、分享同道。
病史：患者既往体健，有高血压史，但无明显不适，不规则服用降压药物，平素多应酬，饮酒频繁，很少体育锻炼。于2018年10月份左右无明显诱因出现左侧躯体症状群：左上肢、左手食、中、无名三指麻木、知觉减退，伴左下肢放射性疼痛（于轻咳、喷嚏时痛剧），经当地医院脑部MRI检查排除脑梗类脑血管病变，颈部CT示颈椎 3/4、4/5椎间盘膨出，腰4/5、腰5/骶1椎间盘膨出，颈椎腰椎骨质增生。
刻下
望诊： 体格健壮，精力充沛，大肚腩。鼻部毛细血管显现，面稍潮红，舌底静脉瘀斑，后头枕部疖子散发。
闻：语声沉稳有力。
问：食欲好，平素工作应酬较多，饮酒频繁，于近一年余眠差，夜睡至凌晨三点钟即醒 ，此次左侧肢体无明显诱因出现麻木疼痛呈进行性加重。
切：脉浮弦有力搏指明显。
腹诊：全腹部膨满，按之有弹性，左下腹腹诊显著压痛，并放射至左下肢足底。
桃仁10克 芒硝10克 大黄12克 桂枝12克 甘草6克 丹皮10克 赤芍10克 白芍10克 茯苓10克，三剂颗粒剂，日1剂分三服。
2018年12月10日第二诊:
服一诊药后一日腹泻约有5、6次左右，并不感觉疲乏，左上下肢疼痛症状稍缓，因事出差所以中断服药，今日又诊。
查：诸症均如前（腹诊剑突下小三角区紧张压痛，两胁下紧绷，左下腹中等压力时既有显著向左下肢放射性疼痛感觉。）
处方：大柴胡汤合桂枝茯苓丸合小陷胸汤合抵挡汤加牛膝、穿山甲。
柴胡20克 大黄12克 枳壳20克 黄芩15克 大枣20克 生姜20克 法半夏15克 赤芍20克 桂枝15克 茯苓15克 牡丹皮15克 桃仁15克 黄连5克 瓜蒌15克 土鳖虫10克 怀牛膝40克 穿山甲3克。五剂水煎服，日1剂。
2018年12月24日第三诊：
诉服二诊药感觉左侧肢麻、疼痛有明显改善。
腹诊：下腹部按压仍有向左下肢放射性疼痛，小腹部较二诊拘急感减缓。
处方：守方去穿山甲加蜈蚣。
柴胡20克 大黄15克 枳壳20克 黄芩15克 大枣20克 生姜20克 法半夏15克 赤芍20克 桂枝15克 茯苓15克 牡丹皮15克 桃仁15克 黄连5克 瓜蒌15克 土虫10克 怀牛膝40克 蜈蚣1条。五剂水煎服，日1剂。
2019年1月2日第四诊：
诉服完三诊药后近日来左侧肢体症状大为好转，之前疼痛麻木几近消失，于咳嗽喷嚏时下肢放射性痛也只稍许。
腹诊：小腹部拘急状态已转松软弹性良好，深部按压亦无放射痛感。
处方：大柴胡汤合桂枝茯苓丸合抵挡汤加牛膝。
柴胡20克 枳壳20克 黄芩15克 大枣20克 生姜20克 法半夏15克 赤芍20克 桂枝15克 茯苓15克 牡丹皮15克 桃仁15克 怀牛膝40克 土虫10克
2019年1月15日随访：
患者来门诊推拿科进行保健放松治疗，告知近日状况良好，嘱其停药观察。
按：
此案患者西医检查颈间盘、腰间盘均膨出、增生。同时出现一侧身体症状，在临床当中似乎并不属常见症，运用国医经方思维治疗，初诊因病起一月余，当下咳、嚏痛剧，望面部鼻翼毛细血管扩张、潮红，小腹部腹诊压痛并向左下放射显著，因病情急选方桃仁承气汤，又病程较长趋于慢性化合方桂枝茯苓丸，患者服药后泻下明显但并无疲惫之态，病情不进不退。
二诊时辨识其属大柴胡汤体质，同时通过望诊腹诊发现其具备了桂枝茯苓丸的脸证（潮红、暗紫、鼻翼毛细血管扩张）、腹证（左下腹充实且固定压痛），心下小三角区压痛，脉滑有力，高血压史（具备小陷胸汤证），舌底静脉充盈瘀紫，结合脸证、少腹显著压痛证、典型血瘀为患。又合入下瘀血汤（《金匮》妇人产后病篇：“师曰：产后腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者此为有干血着脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经血不利”），此条最后一句“亦主经血不利”临床中应不只局限于妇人，不只局限于产后，凡身体下部血瘀重症无论男女均有合入机会，因病情急迫，瘀阻显著加入走窜、消癥瘕积聚猛药穿山甲，三诊病缓原方去山甲改较价廉蜈蚣，四诊病情大减，腹诊心下压痛消失原方案去小陷胸汤减蜈蚣，以大柴胡合桂枝茯苓丸合下瘀血汤加牛膝再服巩固。
本案取效一是紧抓体质方证，二是同通过四诊仔细辨别客观存在的隐形方证，合方应用，调体治病，最后方证相应、病情控制，故而疗效满意。识体质、辨方证，临证应用屡试不爽。
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