【ICU用方】陈谊坚《调神亦能治重症》

患者H某，男，74岁，因胸闷、心悸、气促2月余，再发1天于2018年10月2 日22:01:00由急诊入院。

查体：体温36.3℃  脉搏92/min  呼吸17/min  血压130/82mmHg  SPO2 98% 。发育正常，营养不良，神志清楚，平卧位，慢性病容，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音低，左下肺可闻及少量湿罗音，心界左下扩大，心率92/分，律齐，无杂音。腹凹陷，腹肌柔软，剑突下压痛、无反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力与肌张力正常，生理反射正常，病理反射征未引出。舌暗红，苔白腻，脉弦细无力。

辅助检查：2018年7月市一医院：1.窦性心律 2.偶发房性早搏 3偶发室性早搏 4.Ⅰ度房室传导阻滞 5.下壁心肌梗死。 6.部分导联ST-T改变 7.前壁导联R波递增不良。血生化：肌钙蛋白＞ 50 ng/ml；脑纳肽＞10000pg/ml；心脏彩超：符合冠心病改变，左室收缩功能、舒张功能减退。我院（2018-10-02）：BNP17322pg/ml.肌钙蛋白＜0.1ng/ml。

中医诊断:胸痹心痛，气虚痰瘀阻络。

西医诊断:1.冠心病 陈旧性心肌梗死 心功能III级 ，2.慢性支气管炎， 3.腰椎退行性病变。

该患者基本病情如上，其实就是频发性的心绞痛患者，但因其不久前才因陈旧性心梗在我市最好的三甲医院治疗回家，因今年忘记交新农合的费用，今年的所有医药费是无法报销的，故而在市里医院也没装支架，因其心梗治疗后，生命体征也还平稳，便从市第一人民医院ICU直接出院了。没想到2个月后又出现频发性的心绞痛，从市里带回的口服药一直没停过，患者及家属害怕再度心梗所以又住院了，我院心内科医师也担心再发心梗，所以又将其转入ICU了，我接诊此患者后，按照心内科医师的常规：中成药予丹参静滴、麝香保心丸口服活血通脉；予硝酸甘油扩冠，阿托伐他汀降脂，氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝。该用的都用了，在西医方面可谓黔驴技穷，还是无法控制其频发心绞痛，最后心内科医师建议转上级去做支架，但考虑费用和家庭情况但又不愿等死，该患者焦虑情绪更为严重，心绞痛发作更频繁，该患者儿子又无转院意愿，反复要求我们尽量治疗。最后我想试一试中药，于是征求患者及家属意见，表示赞同，一开始想到的是栝楼薤白类方，因许多冠心病心绞痛出现的症状与瓜蒌薤类方及其相似，而且日本汉方亦多用此方治疗冠心病，但是想到此患者连续服用速效救心丸无效，可以推断，此类开闭通窍之法并不对症。然后重新回到病床旁，终于恍然大悟，此人就是柴胡体质，腹诊两侧肋弓下抵抗，右侧为甚，腹直肌亦稍紧，虽然对医护笑脸相迎，但躺在床上仍然愁眉苦脸，细问自从发病以来没睡过好觉（心绞痛夜间发作更为频繁），于是毅然用张景岳柴胡舒肝散加钩藤方：

柴胡15g，白芍20g，枳壳12g，生甘草5g，川芎15g，香附20g，陈皮8g，钩藤15g（后下），院中煎药机煎成三包，一日三次服完。

张景岳之柴胡舒肝散就是四逆散加味，且川芎水煮时散发出芬芳浓郁之气味，闻之沁人心脾，乃舒缓神经之妙药，且能疏通血脉，香附古人多用治疗妇女抑郁症，痛经，考其药理乃是镇静镇痛，调节胃肠之妙药，加钩藤经验来自日本汉方抑肝散，抑肝散本出自明代《保婴撮要》，本是明代儿科医师用来治疗小儿惊风一类，是将逍遥散化裁后加钩藤陈皮而成，如今国内已经少用，倒是日本汉方后世方派用治疗癫痫类疾病。

不想一剂便起效，第二剂喜笑颜开，直言好久没睡过这么好的觉了，服完三剂后，再未发心绞痛，于是转回心内科，稳定两天后出院。

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