【中华中医经方学习】赖晓玲《桂加龙牡汤案例浅析》

桂枝加龙骨牡蛎汤案例浅析

作者/赖晓玲

深圳市宝安区杨梦瑜中医诊所

患者，女，36岁，2018年1月15日来诊，反复心悸4年，加重一月。患者于四年前生育二胎后开始出现反复心悸，伴胸闷，全身乏力，头晕，曾中西医结合治疗多时乏效，于医院行心电图检查示：A型预激综合征，专科医生建议若心悸、胸闷频繁发作，药物治疗无效，可予射频消融术治疗。患者来诊时诉心慌、胸闷，短气，遇事紧张，夜眠不安，易惊醒，畏寒但活动后易出汗，纳差，多食易觉腹胀。查体见患者面白形体消瘦，腹肌紧张，心脏听诊：心率98次/分，律齐，舌淡红苔薄白，脉弦细数。患者素体脾虚，化源不足，营血亏虚，加之产后失血，营血耗伤，阴损及阳，心神失养则悸动不安，病属心阴心阳两虚，予桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳、安神定悸：桂枝12g白芍12g炙甘草6g生龙骨30g生牡蛎30g生姜10g大枣8枚 三剂。1月18日二诊，患者诉心悸、胸闷、头晕、乏力等症状均明显好转，方药中鹄，予守方续服五剂。1月28日三诊，患者精神可，数日来未有心悸、胸闷发作，纳眠均可。患者心脾两虚，气血不足，现心悸已止，续予归脾汤益气养血安神善后，至今半年之久，随访患者心悸等症痊愈。

按：《难经·十四难》载：“损其心者，调其营卫。”《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”《灵枢·营卫生会》曰：“营行脉中，卫行脉外。”血与营卫相生相用，心主血脉，营卫亏虚则心血心气不足，可用桂枝汤补虚调和营卫。“心者，君主之官，神明出焉”，心神浮越，则易出现惊悸、烦躁等症，仲景每于病人出现烦躁惊狂等神志精神症状时加用龙骨、牡蛎潜阳镇惊、收敛精神。谨守病机，用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗心悸见效如神。然桂枝加龙骨牡蛎汤调营卫气血阴阳、镇惊悸，却非补剂，故当心悸、惊恐止后，应予调补心血、滋养肾精以善后。

患者，男，54岁，2017年5月9日初诊，失眠数年。患者长期夜不得眠，辗转反侧，心烦心悸，身有微热，汗多，精神不振，四肢倦怠，头晕，唇干口干欲饮，如服用镇静安眠药，则似睡非睡，噩梦纷扰，二便正常，舌淡红苔白，脉弦缓。患者失眠，阳不内潜，心神不守，肝魂不藏，长期以往，阴阳俱损，营卫气血失调，故本案重在调整阴阳，予桂枝加龙骨牡蛎汤加白薇：桂枝10g白芍10g甘草5g生龙骨30g生牡蛎30g白薇10g生姜10g大枣3枚 三剂。5月12日二诊，患者诉夜眠好转，近两天晚上能睡四个多小时，身热汗多均减轻，但每次服药后一个小时内均觉恶心欲呕，方药对症，服药后欲吐考虑白薇所致，予一诊方去白薇加知母10g、夜交藤30g五剂续服。5月17日三诊，患者神清气爽，诉夜眠尚可，体力已恢复，守方随症稍适加减一月半，患者诸症均消失，数年之顽疾，愈于寥寥数味之国医经方。

按：中医认为：“阳出于阴则悟，阳入于阴则寐”。《素问·生气通天论》载：“阴平阳秘，精神乃治。”阴藏精气于内以滋养阳气，阳护卫于外以固涩营阴，只有阳气固秘，阴精充盈，阴阳调和，方能气血畅达，神安其舍则寐。本案患者阴阳俱虚，心神失养，且阴虚不能敛阳，阳气浮越于外故身热，阳虚不能护阴，营阴外泄，故汗出。汗为心之液，汗出过多，心阴、心阳进一步受损，如此循环无端，则致数年失眠顽疾困扰。方用桂枝加龙骨牡蛎汤调节阴阳、潜阳入阴，加白薇清浮热、除虚烦、止乱梦，方证相符，见效如神，但临床运用白薇，多有患者反馈出现恶心呕吐症状，如何防止该副作用出现，尚有待进一步学习和研讨。

患者，男，19岁，2018年2月10日初诊，遗精两月余，加重一周。患者于近两个月来频繁遗精，每2~3天遗精一次，近一周来每晚必发。诊见患者体瘦面白，腹部触诊下腹肌紧张，寒冷感。患者觉头晕、神疲乏力，注意力不集中，记忆力减退，夜寐梦多，遇事心悸不安、焦躁紧张，易发口疮，舌淡红苔薄黄，脉沉弦。辩证为：阴阳两虚、精关不固，拟桂枝加龙骨牡蛎汤加附子、白薇：桂枝12g白芍12g炙甘草10g生龙骨20g生牡蛎20g白薇10g熟附子3g生姜10g大枣5枚 三剂。2月23日二诊，患者家属代诉服药之后患者遗精明显好转，夜寐转安，精神好转，但适逢过年休息停药。现患者仍觉下腹部寒冷感，下腹轻拘急，舌淡红苔薄白，脉弦细。患者下焦阴寒，予一诊方改熟附子为10g、白薇为5g五剂续服。之后随访，遗精已愈，头晕乏力、多梦等诸多症状亦消失。

按：《素问·生气通天论》载：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。” “凡阴阳之要，阳密乃固。”寥寥数字，道出了阴阳互根互用及阴阳平衡之关键。今见阴阳两虚、心肾不交，阳失阴滋，浮而不敛，则见心悸、心烦、梦多、口疮等症；阴失阳摄，故遗精频作，此时惟有调和阴阳、交通心肾、潜阳摄阴是其正治。如一见遗精，便单纯以补肾固遗为法，而阴虚阳弱忽得阳助，阴阳平衡相去甚远，上浮之阳势必更妄动，下泄之阴可能更轻狂。

体会

桂枝加龙骨牡蛎汤方出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。本条论述了失精病人阴亏日久，阳气随久泻之阴而虚损，阴阳两虚，阴不敛阳，阳气浮越，阳不固阴，阴津外泄，以致心肾不交之失精梦交证治。少腹弦急、阴头寒者，为阳气下虚；目眩发落者，为虚火上亢；脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精诸虚之候；脉芤动微紧，男子得之则失精，女子得之则梦交，方用桂枝汤在外调和营卫，在内调和气血阴阳，加龙骨、牡蛎重镇固涩，潜阳入阴，敛神定志，使阴阳相济，心肾交通则诸症皆愈。其后注：《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。国医经方大师胡希恕常此二方合用，不去桂枝，加附子、白薇，亦即前方加附子、白薇。于此二方合用，下焦虚寒甚加附子温阳，浮热明显加白薇清虚热，只要方证相符，确有奇效。谨遵本方病机——营卫失和、阴阳两虚、心肾不交，本方临床应用不局限于失精梦交之证，在临床各种病症中均能发挥满意疗效。且在临床运用过程中，可以发现桂枝加龙骨牡蛎汤适应者，正如中华中医老师提到的面白体瘦、文弱书生的桂枝体质，查体多可见腹肌比较紧张，且多伴有神经质类表现，如精神易紧张、焦躁不安、失眠多梦等。桂枝加龙骨牡蛎汤，寥寥七味药物，看似平常，但只要用之得当，却能取得非凡疗效，故中医治病药味不在多寡、药价不在贵贱，而重在审证遣方，方证相符，用之取效自在情理之中。