【经方发言】李庆祥《麻黄类方的临床思考》

各位老师，各位同道，大家晚上好!

我是一名来自基层的中医，从事了中医临床工作二十多年，中间走了许多弯路，自从接触了中华中医老师的国医经方，学习了药证、方证，及方-病-人的诊疗模式，感觉自己收获非常大，临床思维方式也跟以前发生了巨大的变化。我就谈一下自己的学习心得体会，汇报给大家。                          

《伤寒论》中有许多可汗，不可汗的条文。从另一角度说明古代汗法应用机会非常多，所以禁忌症也就特别多。但是我们现在应用汗法好像没有以前多，我通过学习中华中医老师的药证方证之后，从分析类方中基本药物作用入手，感觉到应用汗法也就是麻黄汤和桂枝汤的机会非常之多。首先说麻黄汤，麻黄汤最基本的药就是麻黄、甘草。麻黄、甘草治疗风水。这个麻黄有发汗解表的作用。他为什么能够治风水呢？人体的水液代谢有几种路径，其中最主要的一种路径，就是从皮肤来排泄多余的水分、排泄废物。如果皮肤受风寒、毛窍闭塞了，那么这个皮肤组织水液代谢就会受到影响，就会出现水液代谢的一些变化。我自己体会，解表类方主要是解决体表水液代谢的问题。那么水液代谢会出现包括皮肤水肿和一些不典型的水液代谢障碍表现,如有的是表现为打喷嚏，流眼泪，流鼻涕，有的还表现为荨麻疹，还有皮肤痒，关节痛，身痛等等。皮肤痒有人觉得好像这个跟水液代谢没有什么关系，但是我们从桂枝麻黄各半汤当中就可以体会到。原文讲，“以其不能得小汗出，身必痒”。所以这个痒也应该是皮肤不得汗出，水液代谢失调，然后刺激末梢神经，引起痒的一种表现。再一个是麻黄汤证会见到身痛，这个身痛其实也是一种不典型的组织水肿。皮肤因为表邪闭塞，不得汗出，一些水液代谢失调了之后，淤积到这个皮下或组织当中，引起组织水肿。当然这种水肿不是说特别明显的水肿，这种应该是属于不典型的水肿，这样的话会刺激末梢神经，引起肢体疼痛、关节疼痛，我认为这也是一种水液代谢失调的一种表现。        

麻黄甘草汤这个基本药物组合加上杏仁就是治疗咳喘的三拗汤，那么可以理解为肺部的水液代谢(现代医学的炎症渗出)失调了;三拗汤加温通的桂枝成为具有全身身痛作用的麻黄汤;然后三拗汤，加上石膏也就是麻杏石甘汤，治疗外有风寒，内有郁热的“喘而汗出”;由此这个后面还有麻杏薏甘汤、越婢汤、越婢加术汤、麻黄加术汤、大青龙汤、小青龙汤，续命汤，麻黄升麻汤等等。可以说是麻黄甘草汤衍生出了一系列的方剂，都跟这个水液代谢失调有关系。     

麻黄汤治表实证，我们临床当中遇到典型的麻黄汤证并不多见。与之相对治疗表虚证的是桂枝汤。我个人体会就是，在临床当中遇到麻黄汤跟桂枝汤合方的机会比较多一些。也就是说，大多数患者是处在麻黄汤与桂枝汤、表实与表虚之间，可以根据他这个表实表虚的状态来调整麻黄汤、桂枝汤二者的比例，如桂枝麻黄各半汤，或者桂枝二麻黄一汤。常用治水肿的方还有个越婢汤，越婢汤应该也是麻黄甘草汤的衍生方，它这个水肿比较明显一些。然后这个葛根汤，我觉得葛根汤它也应该是跟桂枝麻黄各半汤有亲密的一种联系，如果把桂枝麻黄各半汤的杏仁换成葛根，那么就变成葛根汤了，葛根汤主要是“治项背强几几”，这个“项背强几几”的表现应该是项背部的组织水肿。所以说呢，它这个也可以理解为桂枝麻黄各半汤的演变方。然后这个大青龙汤，是表寒闭塞得比较厉害，内有郁热，所以用麻黄汤和越婢汤的合方。如果这个肌表闭塞得不厉害，可以把麻黄汤换成桂枝汤，那么他就会演变为桂枝二越婢一汤。这个小青龙汤，它也有麻黄桂枝各半汤的痕迹，可以说是用麻黄桂枝各半汤来解表，去掉杏仁，改用这个姜辛味夏来化饮，来治疗外有风寒，内有水饮。临床上这个桂枝麻黄各半汤的衍生方，当然不是说实际上由它衍生出来的，但我们可以这么理解，可以治疗临床很多特别常见的疾病。当今社会感冒采用西药的方法非常多，这个西药把主要症状解决了，但是遗留一些后遗症状。比如过敏性鼻炎、鼻塞不通、眼痒，皮肤痒，这些症状的解除都可以用麻黄桂枝各半汤小发汗来解决。所以用麻黄桂枝各半汤这类方来治疗过敏性疾病、荨麻疹、或者是激素皮炎等皮肤病，面神经麻痹，多发性神经炎，风湿类疾病等等都取得了不错的临床效果。因此解表类麻黄汤，桂枝汤及其合方、衍生方，有非常多的应用机会，应当引起我们的重视。

个人体会，不当之处，请大家多多指教！

提问：请问对于小续命汤、麻黄升麻汤，有什么样的理解？谢谢指点！

李答：我谈个病历吧，前一段时间，我治疗的一个十多岁的孩子。他是面神经麻痹，口眼歪斜比较厉害，然后我就用了小续命汤的变方。因为这个孩子，虽然面部口眼歪斜，但是他体质应该是桂枝汤体质。他这个平常容易汗出恶风，身体比较虚弱一点儿。所以我就把这个小续命汤中的麻黄汤换成了桂枝汤，然后小剂量的用了点麻黄。这个孩子吃了十副就完全恢复了，效果是非常不错的。这个麻黄汤的体质，比较实。如果需要解表的话，身体不那么实或者偏虚的时候，就给他换成麻黄桂枝各半或者是桂枝二麻黄一，就根据他这个虚实的比例来调整这个桂枝汤和麻黄汤的比例。有时候，觉得单纯用桂枝汤解表力度不够的话，那就可以合上小剂量的麻黄汤。这样的话，这个桂枝汤有扶正的作用，合小剂量的麻黄汤就解表还不伤正。

麻黄升麻汤，我觉得这个方，蕴含着很多的内容，表证当汗法，但汗法有许多禁忌证，也就是不可汗法，为什么呢?这个所有汗法的基源就是阳气与津液，对于病情复杂正气不足又需解表之人一定要有扶正的药物。扶正的药物，一个是从补阳气、扶阳的角度；再一个就是存津液的角度，麻黄升麻汤中祛邪之外用扶中阳的白术干姜有理中汤意，玉竹，天冬，当归，白芍有存津液意。使之能与虚实夹杂的病情相应。所以分析麻黄升麻汤的组成为治疗疑难杂症提供了一个思路。

【来稿精选】桂枝二越婢一汤治疗面部瘙痒红肿案